汪 潔，余兆蘭，王述蓉

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院2005級藥學(xué)1班，四川 瀘州 646000； 2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

金黃色葡萄球菌是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌，近年隨著β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥的金黃色葡萄球菌不斷增多[1]，所致感染發(fā)生率及耐藥性也快速增長，已成為臨床抗感染難題。細菌耐藥性的影響因素復(fù)雜，不同地區(qū)、不同醫(yī)院因抗菌藥物使用情況的不同，可能會使影響細菌耐藥水平的因素產(chǎn)生差異，因此，探討醫(yī)院金黃色葡萄球菌耐藥水平與抗菌藥物消耗量之間的關(guān)系，據(jù)此調(diào)整抗菌藥物的使用種類和消耗量，對于防止金黃色葡萄球菌耐藥水平的增高，抑制抗菌藥物的濫用有著積極的意義。

1 資料與方法

通過瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院信息管理系統(tǒng)獲取2004—2008年住院患者在院期間實際使用作用于全身的6類抗菌藥物的相關(guān)信息，計算消耗量。消耗量以抗菌藥物使用強度，平均每日百張床位所消耗的藥品限定日劑量數(shù)（DDD數(shù)）表示，即DDD/（100人·d）。住院人數(shù)資料來源于醫(yī)院信息科。藥品分類及DDD值來自世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法整合中心（The WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology）2009 年版（http：∥www.whocc.no/atcddd/）的ATC（藥物的解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)分類法，Anatomical Therapeutic Chemical）分類索引和約定日劑量。用藥頻度（DDDs）=藥物用量/該藥DDD值。DDDs具有相加性，DDDs值越大，說明此種（類）藥物的用藥頻率越高[2]。抗菌藥物種類按衛(wèi)生部全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)2008年附件一分類標準分類，統(tǒng)計臨床常用的青霉素類、第1代頭孢菌素類、碳青霉烯類、其他β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、利福霉素類等6類抗菌藥物的消耗量。

菌株來源于2004—2008年瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院微生物實驗室從各種送檢標本中培養(yǎng)分離的菌株。細菌鑒定采用Microscan鑒定系統(tǒng)，藥物敏感試驗采用紙片瓊脂擴散（K-B）法，采用最低抑菌濃度（MIC）測定判定，以敏感、中介、耐藥報告結(jié)果。按國際規(guī)定，將耐藥率與中介率相加計算病原菌耐藥率[3]。對每年數(shù)據(jù)作1次總結(jié)和統(tǒng)計。統(tǒng)計金黃色葡萄球菌對氨芐西林、苯唑西林、頭孢唑林、亞胺培南、萬古霉素和利福平等抗菌藥物的耐藥率，所選用藥物均為有抗金黃色葡萄球菌活性的藥物。

數(shù)據(jù)使用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計。將6類抗菌藥物的消耗量設(shè)定為數(shù)據(jù) X1，X2，X3……X6，將細菌對6種抗菌藥物的耐藥率設(shè)定為 Y1，Y2，Y3……Y6。將 Y1，Y2，Y3……Y6分別作為因變量，X1，X2，X3……X6作為自變量，進行多元線性回歸分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌藥物使用情況分析

6類抗菌藥物的消耗情況見表1。可見，前4年青霉素類用量大幅度下降，到第5年時急劇上升；碳青酶烯類在前3年用量逐年上升，第4年起有所回落；其他β-內(nèi)酰胺類在第1年無使用，從第2年開始，用量逐年大幅增加；而第1代頭孢菌素類、利福霉素類和糖肽類用量有波動，但后兩者總體消耗相對較小。

表12004 —2008年6類抗菌藥物的消耗情況[DDD/（100人·d）]

2.2 金黃色葡萄球菌耐藥性的變遷

2004—2008年金黃色葡萄球菌對6種抗菌藥物的耐藥率見表2。可見，金黃色葡萄球菌對萬古霉素的耐藥率最低，5年均為零，提示目前我院還未出現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌；對氨芐西林的耐藥率均大于83.7%，顯示氨芐西林對金黃色葡萄球菌基本沒有作用，故臨床使用量逐年下降。金黃色葡萄球菌除對萬古霉素無耐藥性外，對其他抗菌藥物的耐藥率基本呈上升趨勢，尤其突出的是，2004年和2005年金黃色葡萄球菌對亞胺培南的耐藥率較低，但2006年和2007年對該藥的耐藥率則急劇上升。

表2 2004—2008年金黃色葡萄球菌對6種抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3 耐藥率變化與藥物消耗量的相關(guān)性

6類抗菌藥物的用藥頻率與金黃色葡萄球菌的耐藥率逐步回歸結(jié)果見表3?？梢?，金黃色葡萄球菌對氨芐西林的耐藥率與其他β-內(nèi)酰胺類用量有顯著的線性依存關(guān)系，且為正方向影響；對苯唑西林的耐藥率與第1代頭孢菌素類用量為負方向影響；對頭孢唑林或亞胺培南的耐藥率均與糖肽類抗生素用量有顯著的線性依存關(guān)系，且均為正方向影響。

表3 6類抗菌藥物的用藥頻率與金黃色葡萄球菌的耐藥率逐步回歸結(jié)果

3 討論

表1可在一定程度上反映5年間6類抗菌藥物使用情況的變化。本調(diào)查以抗菌藥物使用強度，即一定數(shù)量患者在單位時間使用抗菌藥物DDD的數(shù)量作為研究指標，消除了因患者人數(shù)變化而產(chǎn)生的影響，可以更精確地反映藥物的使用情況。分析該指標的變化，有助于更準確地了解臨床抗菌藥物的使用情況[4]。采用多元線性回歸分析方法，側(cè)重于考察變量之間的數(shù)量變化規(guī)律，并通過一定的數(shù)學(xué)表達式來描述變量之間的關(guān)系，進而確定一個或幾個變量對另一個特定變量的影響程度。

表2顯示，臨床分離的金黃色葡萄球菌對氨芐西林的耐藥率最高，在前4年幾乎達到了100%；5年來該菌對各種抗菌藥物的耐藥水平升高明顯。目前我院還未出現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，提示萬古霉素是我院目前治療耐金黃色葡萄球菌的最有效藥物，但值得重視的是，已有文獻報道了耐萬古霉素的菌株存在[5-6]。同時，也要注意其他藥物的選擇。如本組資料中金黃色葡萄球菌較敏感的藥物為利福平，5年平均耐藥性為14.2%，利福平雖對金黃色葡萄球菌有較高活性，但容易產(chǎn)生耐藥，不宜單獨使用[7]；對于β-內(nèi)酰胺類藥，即使敏感，也不主張使用。對數(shù)據(jù)結(jié)果的分析還表明，由于臨床上的用藥更換，2008年金黃色葡萄球菌對這幾種藥物的耐藥率都有所下降。

隨著對病原菌耐藥現(xiàn)象認識的深入，相關(guān)研究顯示在抗菌藥物使用和病原菌耐藥水平之間存在著一種宏觀的量化關(guān)系[8]。本組結(jié)果也證實了這一點，說明由于抗菌藥物和病原菌的種類繁多，相互間的影響錯綜復(fù)雜，只有通過較全面的多因素分析以及設(shè)計周密的前瞻性臨床研究，進一步明確它們之間的關(guān)系，才能對臨床抗菌藥物的使用進行嚴密有效的宏觀調(diào)控[9]。

總之，細菌耐藥性是細菌進化過程的自然規(guī)律，也是病原微生物與抗菌藥物之間永恒的矛盾。若要減少病原微生物對人類自身健康的威脅，必須嚴格制訂合理使用抗菌藥物的措施，尤其在臨床治療中，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物是保證合理、有效使用抗菌藥物，降低病原菌耐藥率的重要措施。

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