孫紅梅 李永亮

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一類以關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。常以手足等小關(guān)節(jié)起病,逐漸侵犯多個(gè)關(guān)節(jié),最終導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙[1]。最常見的首發(fā)關(guān)節(jié)依次為掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)[2]。諸關(guān)節(jié)病變的病理過程大致相仿,但MRI表現(xiàn)有所不同。因此,系統(tǒng)總結(jié)RA不同關(guān)節(jié)受累時(shí)MRI表現(xiàn),對指導(dǎo)臨床診斷、治療及隨訪具有一定的意義。

方 法

1.病例選擇

收集我院2007年1月～2009年12月臨床確診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎612例(符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年修訂的關(guān)于RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)),男185例,女427例,年齡13～79歲,平均50.7歲,病程6個(gè)月～31年不等。腕關(guān)節(jié)425個(gè),掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)300個(gè),跖趾關(guān)節(jié) 100個(gè),肩關(guān)節(jié) 45個(gè),膝關(guān)節(jié) 186個(gè),踝關(guān)節(jié)63個(gè),肘關(guān)節(jié) 38個(gè),共 1157個(gè)關(guān)節(jié)。

2.影像學(xué)檢查

所有患者均行相應(yīng)部位X線平片及MRI檢查。MRI掃描使用意大利百勝公司生產(chǎn)的ESCAN0.2T四肢關(guān)節(jié)專用磁共振掃描儀,使用相應(yīng)關(guān)節(jié)專用線圈,常規(guī)采用SE-T1WI、GE、GE-ST IR、TSE-T2WI序列,分別進(jìn)行冠狀位、矢狀位、軸位掃描。不同的掃描部位參數(shù)選擇有所不同。掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和足的掃描參數(shù):自旋回波T1WI:T R/TE(500/26ms)、梯度回波GE:T R/TE(460/18msFA750),GE-STIR:TR/T I/TE(1050/75/25ms),快速自旋回波T2WI:T R/TE(1920/80ms);踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的掃描參數(shù):自旋回波T 1WI:TR/TE(600/26ms)、梯度回波GE:T R/TE(660/22msFA750),GE-STIR:TR/TI/TE(1300/75/28ms),快速自旋回波T2WI:T R/TE(2080/80ms);膝關(guān)節(jié)的掃描參數(shù):自旋回波T 1WI:TR/T E(760/26ms)、梯度回波GE:T R/TE(510/22msFA750),GE-ST IR:T R/TI/TE(1570/75/28ms),快速自旋回波T2WI:TR/T E(2400/80ms)。諸關(guān)節(jié)掃描矩陣256×192,FOV150～180mm,層厚3～5mm。23例56個(gè)關(guān)節(jié)行增強(qiáng)掃描,其中腕關(guān)節(jié)8例10個(gè)關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié)4例20個(gè)關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)4例7個(gè)關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié) 2例 4個(gè)關(guān)節(jié),足2例10個(gè)跖趾關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié)1例2個(gè)關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié)2例3個(gè)關(guān)節(jié)。經(jīng)肘靜脈注射造影劑釓劑(Gd-DTPA),0.1mmol/kg,立即掃描和4min延遲掃描,掃描序列采用SE(T1WI)。

3.觀察指標(biāo)

對不同關(guān)節(jié)MRI出現(xiàn)的所有異常征象進(jìn)行觀察分析,觀察內(nèi)容包括滑膜增生、血管翳形成、骨髓水腫、骨與軟骨侵蝕、肌腱及腱鞘炎、肌腱斷裂、韌帶滑膜侵蝕 、腘窩囊腫 。

結(jié) 果

1.掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)

300個(gè)掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)中,182個(gè)表現(xiàn)為不同程度的滑膜增生,呈結(jié)節(jié)狀、梭形或新月形包繞指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié),T1WI呈稍低信號(hào),GE、GESTIR、T2WI呈不同程度高信號(hào);20個(gè)增強(qiáng)掃描的掌指關(guān)節(jié)均有不同程度強(qiáng)化,原T1WI等低信號(hào)呈中重度強(qiáng)化;36個(gè)表現(xiàn)為骨髓水腫,GE-STIR呈片絮狀高信號(hào),邊緣欠清;132個(gè)表現(xiàn)為軟骨與骨侵蝕,呈蟲蝕狀骨破壞(圖1)。

2.腕關(guān)節(jié)

425個(gè)腕關(guān)節(jié)中,均有不同程度的滑膜增生,表現(xiàn)為遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)及尺骨莖突周圍斑塊狀、結(jié)節(jié)狀、新月形異常信號(hào)影;121個(gè)表現(xiàn)為骨髓水腫,GE-STIR呈片絮狀高信號(hào);301個(gè)表現(xiàn)為軟骨與骨侵蝕,以尺骨莖突、舟骨中部外側(cè)及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面中點(diǎn)處骨侵蝕多見(圖2);340個(gè)表現(xiàn)為屈肌腱或(和)伸肌腱腱鞘炎,表現(xiàn)為腱鞘增厚,T2WI呈不同程度高信號(hào);12例肌腱斷裂,肌腱變細(xì),連續(xù)性中斷。10個(gè)增強(qiáng)掃描的腕關(guān)節(jié)9例有不同程度強(qiáng)化,原T1WI等低信號(hào)呈中重度強(qiáng)化,1例未見強(qiáng)化。

3.跖趾關(guān)節(jié)

200個(gè)跖趾關(guān)節(jié)中,121個(gè)表現(xiàn)為不同程度的滑膜增生,呈結(jié)節(jié)狀或梭形異常信號(hào)影,T1WI呈稍低信號(hào),GE、GE-ST IR、T2WI呈不同程度高信號(hào);37個(gè)表現(xiàn)為骨髓水腫,GE-STIR呈片絮狀高信號(hào),152個(gè)表現(xiàn)為軟骨與骨侵蝕,以邊緣受累多見(圖3)。10個(gè)增強(qiáng)掃描的跖趾關(guān)節(jié)均有不同程度強(qiáng)化,原T1WI低信號(hào)呈中重度強(qiáng)化。

4.肩關(guān)節(jié)

45個(gè)肩關(guān)節(jié)中,41個(gè)表現(xiàn)為盂肱關(guān)節(jié)下關(guān)節(jié)囊和肩峰-三角肌下滑囊結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀滑膜增生,5個(gè)骨髓水腫,GE-ST IR呈云絮狀高信號(hào);34個(gè)骨侵蝕,盂肱關(guān)節(jié)和肱骨大結(jié)節(jié)多見;3個(gè)有米粒體形成,表現(xiàn)為腫脹的肩峰-三角肌下滑囊內(nèi)彌漫分布米粒大小結(jié)節(jié)影,在T1WI顯示欠清,T2WI、GE-STIR呈低信號(hào)(以T2WI顯示最清晰)(圖4)。4個(gè)增強(qiáng)掃描的肩關(guān)節(jié)均有不同程度強(qiáng)化,米粒體無強(qiáng)化。

5.膝關(guān)節(jié)

186個(gè)膝關(guān)節(jié)中,168個(gè)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)不同程度滑膜增生,呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀T1WI呈稍低信號(hào),GE、GE-ST IR、T2WI呈不同程度高信號(hào)。其中82個(gè)伴有前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶滑膜侵蝕(圖5),63個(gè)骨髓水腫,149個(gè)不同程度的軟骨與骨侵蝕,多發(fā)生在裸區(qū)(圖5),41個(gè)腘窩囊腫形成,其中5例囊腫破裂,囊液流向小腿肌間隙內(nèi)。132個(gè)不同程度半月板侵蝕。7個(gè)增強(qiáng)掃描的膝關(guān)節(jié)6個(gè)有不同程度強(qiáng)化,1個(gè)無強(qiáng)化。

6.踝關(guān)節(jié)

63個(gè)踝關(guān)節(jié)中,47個(gè)表現(xiàn)滑膜增生,以跟距舟關(guān)節(jié)周圍多見,呈結(jié)節(jié)狀生長(圖6A),23個(gè)骨髓水腫,以距骨、舟骨、跟骨、骰骨多見,26個(gè)骨侵蝕,29個(gè)不同程度足底筋膜炎,49個(gè)脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、踇長屈肌腱、腓長短肌腱腱鞘炎(圖6B),1個(gè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直,3個(gè)增強(qiáng)掃描的踝關(guān)節(jié)2個(gè)強(qiáng)化,1個(gè)未強(qiáng)化。

7.肘關(guān)節(jié)

38個(gè)肘關(guān)節(jié)中,30個(gè)滑膜增生,呈團(tuán)塊狀包繞肘關(guān)節(jié);9個(gè)骨髓水腫,25個(gè)骨侵蝕,4個(gè)鷹嘴內(nèi)上方皮下淋巴結(jié)腫大(圖7)。2個(gè)增強(qiáng)掃描的肘關(guān)節(jié)均有強(qiáng)化。

討 論

RA是一類以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病,主要病理表現(xiàn)為滑膜炎,關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、滲出增多,侵犯軟骨及軟骨下骨,對肌腱、韌帶等組織均有侵蝕[3],本組病例均有上述不同表現(xiàn),現(xiàn)分述如下。

1.掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)

滑膜增生多位于指骨滑車和掌骨頭兩側(cè),骨侵蝕多發(fā)生在第2、3掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)和第3近側(cè)指間關(guān)節(jié)兩側(cè),由于此處掌骨頭和近側(cè)指間關(guān)節(jié)處的無關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的裸區(qū)范圍較大之故[4]。

2.腕關(guān)節(jié)

滑膜增生多發(fā)生在舟前間隙及尺骨莖突前隱窩,血管翳形成可分為炎性、纖維性、混合性等類型[5,6]。一般認(rèn)為,炎性和混合性血管翳表明疾病處于活動(dòng)期,T1WI呈中低信號(hào),增強(qiáng)掃描原T1WI中低信號(hào)呈中-重度強(qiáng)化,延遲更顯,關(guān)節(jié)腔積液不強(qiáng)化。纖維性血管翳提示疾病處于靜止期,T1WI、T2WI均呈低信號(hào),增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。根據(jù)血管翳的MRI信號(hào)和強(qiáng)化程度可以判斷RA的活動(dòng)性和治療效果[7],本組1例未強(qiáng)化,表明疾病處于穩(wěn)定期。骨髓水腫表現(xiàn)為云絮狀T1WI低信號(hào),GE-ST IR高信號(hào),增強(qiáng)后信號(hào)增高。因此有學(xué)者認(rèn)為,RA的骨髓水腫嚴(yán)格意義上講,應(yīng)稱為骨炎,它不是由于自由水含量增高所致的骨髓腔內(nèi)信號(hào)增高,而是一種骨的炎性反應(yīng)[8],表明疾病處于活動(dòng)期。本組資料顯示早期或活動(dòng)期病例骨髓水腫多見,約35%～40%,穩(wěn)定期病例未見明顯骨髓水腫。因此骨髓水腫能夠?yàn)榕R床治療提供影像學(xué)根據(jù)[5],亦可作為臨床觀察療效的重要指征。由于腕部肌腱較多,常被滑膜侵蝕,T2WI信號(hào)增高,侵蝕嚴(yán)重者,肌腱變細(xì),或連續(xù)性中斷,導(dǎo)致手指背伸不能,臨床以第4、5指伸肌腱斷裂多見[1]。壓迫、侵蝕腕管內(nèi)正中神經(jīng),產(chǎn)生腕管綜合征。

3.跖趾關(guān)節(jié)

由于足部小關(guān)節(jié)病變往往缺乏相應(yīng)的臨床癥狀,容易被忽略,本組資料顯示足部病變大多為對稱性,以第3、4、5跖趾關(guān)節(jié)尤其是第5跖趾關(guān)節(jié)受累最明顯,第5跖骨內(nèi)外兩側(cè)均可受累。因此,對于臨床懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者,應(yīng)常規(guī)行足部MRI檢查。

4.肩關(guān)節(jié)

進(jìn)展型RA大部分有肩關(guān)節(jié)受累,由于該部位滑膜囊較大,尤其肩峰-三角肌下滑囊常見結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀滑膜增生,侵蝕包繞岡上肌腱及肱二頭肌腱,使其變細(xì),甚至斷裂。本組34個(gè)骨侵蝕,表現(xiàn)為肱骨大、小結(jié)節(jié)軟骨下骨邊緣不規(guī)則小的缺損破壞,盂肱關(guān)節(jié)面模糊,關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨破壞,邊緣不清晰。累及肩關(guān)節(jié)病史較長者,由于纖維蛋白降解、沉積、碎裂后易形成米粒體[9,10],本組見3個(gè)關(guān)節(jié)米粒體形成,表現(xiàn)為腫脹的肩峰-三角肌下滑囊內(nèi)彌漫分布米粒大小結(jié)節(jié)影,在T1WI顯示欠清,T2WI、GE-STIR呈低信號(hào)(以T2WI顯示最清晰),X線平片陰性,是肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較特異性征象。

5.膝關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)的滑膜面積在全身各關(guān)節(jié)中最大,因此,是RA的重要靶位。骨侵蝕常發(fā)生在關(guān)節(jié)裸區(qū)。髕前滑囊、髕下滑囊、半膜肌后內(nèi)側(cè)滑囊、腓腸肌后外側(cè)滑囊常受累,腘窩囊腫形成,囊腫增大后可向下延伸至腓腸肌內(nèi)側(cè),囊內(nèi)壓力過高,囊腫會(huì)突然破裂,滑液流入肌間隙內(nèi),導(dǎo)致小腿紅、腫、熱、痛出現(xiàn)。前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶易被滑膜侵蝕包繞,前交叉韌帶不全撕裂較常見,約占35%。半月板滑膜侵蝕后其形態(tài)信號(hào)大部分缺失。

6.踝關(guān)節(jié)

踝關(guān)節(jié)RA多發(fā)生于跟距舟關(guān)節(jié)周圍,脛距關(guān)節(jié)前后滑膜囊亦常受累。脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、足每長屈肌腱、腓長短肌腱腱鞘炎發(fā)生率較高,本組約占79%,足底跖筋膜炎約占46%,部分病例以腱鞘炎為首發(fā),因此,腱鞘炎亦可作為RA的重要征象。由于部分病例出現(xiàn)跟腱炎,易與強(qiáng)直性脊柱炎相混淆,但RA的病因不是附著點(diǎn)炎,而是跟腱滑囊的滑膜炎或跟腱的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。RA晚期,常導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直[11,12]。本組資料顯示為關(guān)節(jié)軟骨全層消失,關(guān)節(jié)面之間代之以線形低信號(hào),此種表現(xiàn)符合纖維組織信號(hào)變化特點(diǎn)。

7.肘關(guān)節(jié)

由于腕關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的代償作用,肘關(guān)節(jié)病變的表現(xiàn)較為隱匿,發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已是晚期。增生的滑膜組織充填于肱尺或肱橈關(guān)節(jié)面之間,或呈團(tuán)塊狀、匍匐狀包繞肘關(guān)節(jié),位于鷹嘴窩內(nèi)的滑膜推移上方脂肪墊,使其向后上方移位,形成“船帆征”。本組25個(gè)骨侵蝕,病程較短者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下不規(guī)則形骨缺損,病程較長者,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨全層缺失,軟骨下骨破壞,骨端骨質(zhì)溶解吸收伴硬化。病變活動(dòng)期可在鷹嘴內(nèi)上方見腫大淋巴結(jié)(本組有4例),表現(xiàn)為圓形或卵圓形T1WI低等信號(hào),T2WI、GE-ST IR呈高信號(hào),邊緣清。

綜上所述,E-MRI是診斷RA非常有效的檢查方法,可以較全面地反映類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理變化過程。尤其在疾病早期,可以較X線更早地發(fā)現(xiàn)滑膜增生,血管翳形成,隨著病變的進(jìn)展,增生的滑膜逐漸侵蝕軟骨與骨、肌腱、韌帶等。通過觀察滑膜強(qiáng)化和骨髓水腫等征象,評價(jià)RA的活動(dòng)性及疾病預(yù)后評估。通過治療前后MRI的對比觀察,評價(jià)治療效果。四肢關(guān)節(jié)專用磁共振掃描儀(E-MRI)具有體位舒適、無幽閉恐懼感、噪聲小等優(yōu)點(diǎn)?？梢郧逦@示滑膜、骨髓水腫、軟骨及骨侵蝕、肌腱、韌帶等病變,與中高場強(qiáng)磁共振無明顯差異。

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