張 婷

一、醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀

現(xiàn)行醫(yī)院會計制度將醫(yī)院定位于行政事業(yè)單位，對醫(yī)院而言，面臨激烈的醫(yī)療市場競爭，以全成本核算帶動醫(yī)院管理、提高經(jīng)濟效益是醫(yī)院適應市場經(jīng)濟發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)院醫(yī)療服務體系進入市場、參與市場競爭的必然結(jié)果。從醫(yī)院的管理模式看，醫(yī)院雖定位于行政事業(yè)單位，但醫(yī)院的管理是企業(yè)化管理的事業(yè)單位，是實行獨立核算、自負盈虧的經(jīng)濟實體，會計核算更趨同于企業(yè)化，既要核算藥品、器械、部門等成本，又要確定收益的產(chǎn)生以及盈利的實現(xiàn)，以保證經(jīng)濟活動的持續(xù)進行。因此，醫(yī)院會計的成本核算按照管理的要求劃分為院級、科級、單病種以及單項成本等成本核算模式，這種模式也是目前大多數(shù)醫(yī)院開展成本核算的主要形式。目前，有相當多醫(yī)院的成本核算工作仍處于初級階段，成本會計核算管理模式單一，僅僅圍繞院級和科級成本核算的某些項目而進行，而沒有真正按照成本核算管理的要求進行。其中院級成本核算是以會計信息對外上報情況，而科級成本核算僅僅是作為業(yè)務科室資金分配的一種措施。在科級成本核算中，因沒有專門的成本核算人員，加之科室管理者對成本費用的認識不夠，導致科室在確認費用歸屬方面不規(guī)范，成本費用的隨意性大，涉及的人為因素多。使科室成本、費用的管理缺乏科學性、系統(tǒng)性，從而造成科室成本核算不實、不準，使院、科兩級在利益的界定和分配中矛盾重重，也將會給醫(yī)院帶來一定的財務風險。

二、醫(yī)院成本核算與成本控制的措施

1.建立醫(yī)院成本核算管理體系，完善成本控制制度

劃分成本核算單位，是進行成本核算與管理的關鍵。對此，醫(yī)院應設立一系列相關配套的成本核算管理機構。如：建立經(jīng)濟成本核算中心、醫(yī)療收費價格管理小組、固定資產(chǎn)清產(chǎn)核資小組、固定資產(chǎn)報廢審批小組，設立科室或部門成本核算員，從而為醫(yī)院和科室成本核算管理的良好運行奠定基礎。醫(yī)院在確立成本核算管理體系的同時，還應該建立一套與之相適應的核算管理制度，如：《采購與付款管理辦法》、《院科成本測評考核辦法》《成本核算管理實施細則》、《成本費用歸集與分攤標準》、《固定資產(chǎn)管理細則》、《資產(chǎn)清查核對制度》、《醫(yī)院收費定價與管理規(guī)定》等。另外，科室或部門在醫(yī)院制定的規(guī)范制度下，還要根據(jù)本科室或部門的實際情況，制定出相應的具體細則，以便更好地開展科室或部門成本核算，從而完成各項成本目標，使科室或部門的工作質(zhì)量和效益都有所提高。

2.做好成本核算原始數(shù)據(jù)的搜集、記錄和歸集，建立成本核算分析考核報告制度

原始數(shù)據(jù)是反映醫(yī)療服務活動的原始資料，是進行成本預測、編制成本計劃、進行成本核算、分析消耗定額和成本計劃考核的依據(jù)。所以，醫(yī)院要組織成本核算人員，認真制定出既符合成本核算規(guī)定，又符合各方面管理需要，既科學又簡便易行，講求實效的原始數(shù)據(jù)登記、歸類、傳遞、審核和保管制度，以便正確及時地為成本核算和其他有關方面提供翔實的資料和相關的信息。

建立醫(yī)院成本核算分析考核報告制度，是開展成本管理與核算的重要內(nèi)容之一，也是成本管理反饋的主要途徑。成本績效分析考核報告的內(nèi)容，應該符合醫(yī)院的實際狀況，并且能反映和說明一定的問題。其成本績效分析考核報告應包括幾個方面：第一、管理目標實際完成了多少和應該完成多少，和上期比較是增還是減或者相一致；第二、實際和上期兩者之間產(chǎn)生的差異，是誰的責任；第三、分析發(fā)生差異的原因；第四，獎勵與懲罰所采取的措施以及如何杜絕偏差的產(chǎn)生等。績效分析考核報告的報告時間要符合成本控制的要求，對醫(yī)院而言最終要形成一個正式的、長效的報告反饋制度，不僅使醫(yī)院全員都知道各科室或部門成本管理的績效將被衡量、報告和考核，行為受到約束，并且還能顯示過去科室或部門成本管理工作的狀況，進而為醫(yī)院改進成本管理提供線索，指明今后科室或部門成本管理的目標和方向。

3.提高信息網(wǎng)絡對成本管理和質(zhì)量控制能力

由于醫(yī)療服務涉及面廣，其專業(yè)分工精細，各學科和保障部門之間的聯(lián)系密切復雜，加上醫(yī)院服務成本核算數(shù)據(jù)龐雜，若用手工統(tǒng)計核算，工作量大且不準確。因此，醫(yī)院要適應知識經(jīng)濟、網(wǎng)絡經(jīng)濟時代發(fā)展的需要，運用現(xiàn)代計算機網(wǎng)絡實現(xiàn)成本核算管理的網(wǎng)絡化、信息化、自動化、科學化。要在醫(yī)院建立一套功能完善、包括成本核算管理功能的計算機模塊系統(tǒng)，在模塊系統(tǒng)中應包含在臨床科室設立的“醫(yī)生工作站”和“護士工作站”，還應包含各臨床和醫(yī)技科室的檢查治療發(fā)生地、各實物管理庫房、行政后勤部門、各收費結(jié)賬網(wǎng)點及賬務核算管理處等，并實行聯(lián)網(wǎng)，爭取最大限度地實現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)的收集、存貯、傳輸、匯總，以便對取得的數(shù)據(jù)及時、準確的分析，從而使科室和部門之間便捷、共享成本核算數(shù)據(jù)，使全院成本核算管理的質(zhì)量和效率不斷提高。

4.加強物資管理，降低采購價格

隨著醫(yī)療技術的進步，各種設備、材料在醫(yī)院總成本中所占的比重越來越大，有效的物資管理在醫(yī)院成本控制中顯得至關重要。目前，醫(yī)院應該主要通過三個方面降低物資采購成本：第一，通過集中采購、聯(lián)合采購等方式降低物資采購成本，尤其是在大型器械采購中聯(lián)合多個單位或參與政府采購可以降低采購成本，并還能為醫(yī)院節(jié)約大量的資金。第二，加強材料的庫存管理，減少消耗與損失。通過引入計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)，提高物資管理的入出庫制度以及盤點工作的效率。嘗試直接將藥品、物資供應實行托管，減少醫(yī)院的管理成本。第三，加強診療過程中消耗材料的使用管理。通過設立藥品、消耗器材的使用標準、給藥劑量、途徑、手術方式的改進，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，合理使用藥品及消耗材料，降低成本。

5.不斷改進成本核算方法，強化成本管理職能

當前成本核算的部分指標已不能適應成本核算中科室或部門提出的要求，在實行成本核算中，除設立評價收益項目的經(jīng)濟指標外，如：成本收入率、百元成本醫(yī)療收入率、人均業(yè)務收入水平、每門診人次成本收入率、床日收入成本率、成本收益率等等，還應設立配套的醫(yī)院管理指標，如：門診確診符合率、初診確診符合率、臨床病理診斷符合率、治愈率、死亡率、醫(yī)療差錯發(fā)生率、無菌手術感染發(fā)生率等質(zhì)量控制指標，從而可以防止科室片面追求經(jīng)濟效益而不顧社會效益的做法。隨著成本核算的進一步深入和細化，科室或部門要求在核算中加入一些更為精確、更能體現(xiàn)醫(yī)務工作者勞動價值的指標，如勞動強度指標、社會效益指標、技術含量指標等。如何確定勞動強度系數(shù)，來量化醫(yī)務人員的實際付出，真正體現(xiàn)他們的勞動價值。同時，臨床科室進行診斷要求技術含量高，部分醫(yī)技科室通過使用設備來收費，相比之下外科系統(tǒng)風險大，發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率高，而內(nèi)科系統(tǒng)風險相對較小，發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率低等。如何將這些實際情況量化后在成本核算中考慮進去，對成本核算人員來講，也是個不小的難題。針對這些需求和難題，醫(yī)院要適時改進成本核算方法，調(diào)整成本指標。成本核算人員要與時俱進，在工作中不斷調(diào)整工作思路，克服和解決成本核算過程中的難題，使成本控制能真正為成本核算服務，繼而提高各科室或部門成本控制的積極性。

總之，面對競爭激烈的醫(yī)療市場和不斷深化的醫(yī)療改革，各級醫(yī)院都應從分析自身成本管理現(xiàn)狀著手，發(fā)現(xiàn)問題，找準問題，采取符合本院實際特點的措施，完善成本核算，切實有效的控制成本開支，加強財務管理，努力降低醫(yī)療服務成本，使醫(yī)院不斷增強自身的市場競爭實力，更好地遁應社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的客觀規(guī)律。