王 仁

醫(yī)院是以保障人民群眾身體健康為首要目標(biāo)的公益性事業(yè)單位，但是隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的不斷深化，醫(yī)療市場(chǎng)逐漸開(kāi)放，醫(yī)院面臨著越來(lái)越大的競(jìng)爭(zhēng)壓力，公立醫(yī)院尤其是地市級(jí)以下醫(yī)院從財(cái)政渠道獲取的補(bǔ)償資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了醫(yī)院發(fā)展的需要，醫(yī)院往往需要通過(guò)一定程度的自負(fù)盈虧來(lái)保證醫(yī)院的生存與發(fā)展。醫(yī)院在執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療收費(fèi)政策的前提下如何降低整體運(yùn)行成本、降低病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)就日益顯得重要起來(lái)，而全面預(yù)算管理制度就成為醫(yī)院管理的一個(gè)選擇和借鑒。全面預(yù)算管理的主要內(nèi)容包括業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算（投資性預(yù)算）、籌資預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算，醫(yī)院在對(duì)自身業(yè)務(wù)情況進(jìn)行充分調(diào)查與評(píng)估的基礎(chǔ)上編列業(yè)務(wù)預(yù)算，以業(yè)務(wù)預(yù)算為起點(diǎn)，編列相應(yīng)的資本預(yù)算、籌資預(yù)算并最終形成財(cái)務(wù)預(yù)算，用以指導(dǎo)醫(yī)院日常的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)，這樣就把醫(yī)院自身的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)和規(guī)劃予以量化，將醫(yī)院有限的資源圍繞醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展這條主線有目的、有計(jì)劃的進(jìn)行投放，從而避免以往盲目追求高、新、尖，盲目擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模的錯(cuò)誤傾向，提高醫(yī)院資源利用率。

一、醫(yī)院預(yù)算管理框架的建立

（一）預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置

醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理工作離不開(kāi)制度保障，而全面預(yù)算管理的實(shí)施更需要一套完整的、高效的自上而下的組織架構(gòu)。預(yù)算工作組織通常由預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算執(zhí)行與控制部門和各責(zé)任中心構(gòu)成。醫(yī)院成立預(yù)算管理委員會(huì)，統(tǒng)一組織、管理、協(xié)調(diào)全面預(yù)算工作。預(yù)算管理委員會(huì)對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。由于全面預(yù)算管理是以財(cái)務(wù)預(yù)算為核心，因此預(yù)算管理委員會(huì)辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)部（科），負(fù)責(zé)預(yù)算管理的具體事宜。醫(yī)院各相關(guān)職能部門對(duì)預(yù)算實(shí)行歸口管理，各責(zé)任中心負(fù)責(zé)預(yù)算的實(shí)施。組織體系是否健全、在醫(yī)院管理中是否具有實(shí)質(zhì)性作用對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理能否成功具有高度的相關(guān)性。

預(yù)算管理委員會(huì)負(fù)責(zé)設(shè)定和批準(zhǔn)醫(yī)院及主要部門的預(yù)算目標(biāo)，解決預(yù)算編制過(guò)程中可能出現(xiàn)的沖突和分歧，監(jiān)控預(yù)算的實(shí)施并在預(yù)算期末評(píng)價(jià)經(jīng)營(yíng)效果，并審批預(yù)算期內(nèi)對(duì)預(yù)算的重大調(diào)整，其主要職能如下：

（1）根據(jù)醫(yī)院年度發(fā)展總體計(jì)劃和經(jīng)營(yíng)目標(biāo)（包括經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，社會(huì)效益目標(biāo)，科研目標(biāo)）分解，下達(dá)各科、各部門的年度預(yù)算目標(biāo)。（2）審查、平衡各部門、科室的初步預(yù)算，協(xié)調(diào)處理各科室、部門之間預(yù)算的矛盾和分歧。（3）制定醫(yī)院總體預(yù)算，上報(bào)上級(jí)主管部門，履行相應(yīng)批準(zhǔn)程序，報(bào)院職代會(huì)討論。（4）根據(jù)重大事件如突發(fā)性事件、臨床性指令性任務(wù)、衛(wèi)生政策的變更等，對(duì)預(yù)算做出適時(shí)的調(diào)整和修訂。（5）研究分析各科室、各部門的預(yù)算執(zhí)行業(yè)績(jī)報(bào)告，匯總上報(bào)上級(jí)主管部門，同時(shí)報(bào)職代會(huì)審議。（6）制訂預(yù)算執(zhí)行的獎(jiǎng)懲措施，并對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考評(píng)，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲政策。另外，除全面預(yù)算管理委員會(huì)外，醫(yī)院還需要設(shè)置預(yù)算專職部門，一般由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)，并直接隸屬于全面預(yù)算管理委員會(huì)，以確保預(yù)算機(jī)制的有效運(yùn)行。在所有需要參加預(yù)算編制的科室，都應(yīng)設(shè)置預(yù)算員，預(yù)算員對(duì)其所在科室負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)則受全面預(yù)算管理委員會(huì)及專職預(yù)算機(jī)構(gòu)指導(dǎo)。

實(shí)行全面預(yù)算管理后，財(cái)務(wù)部門作為預(yù)算管理的核心工作部門，不再單純是算賬報(bào)賬的機(jī)構(gòu)，在預(yù)算的編制、執(zhí)行、控制等環(huán)節(jié)中全程參與，各種財(cái)務(wù)管理、分析、控制等工具都可以在實(shí)際工作中得到應(yīng)用，有效地提高了財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院管理中的地位。按照預(yù)算資金的管理要求，財(cái)務(wù)部門建立了資金集中管理制度，將醫(yī)院的資金統(tǒng)一納入集中管理體系，并根據(jù)月度預(yù)算安排按時(shí)撥付資金，大大增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)控制能力。

（二）預(yù)算制度的建立

建立一套完整的預(yù)算制度，是保證全面預(yù)算管理工作順利實(shí)施的首要前提，醫(yī)院在廣泛聽(tīng)取院內(nèi)各部門意見(jiàn)和調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際制訂《全面預(yù)算管理制度》及相關(guān)細(xì)則，將其作為指導(dǎo)醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的綱領(lǐng)性文件。在制度中要詳細(xì)規(guī)定全面預(yù)算管理的基本任務(wù)、基本原則、組織體系、編制流程與方法、預(yù)算內(nèi)容與編制依據(jù)、預(yù)算的執(zhí)行與控制、預(yù)算的調(diào)整、預(yù)算執(zhí)行的分析考核和激勵(lì)等方面的內(nèi)容，從而使全面預(yù)算管理工作有章可循。

（三）預(yù)算報(bào)表體系的設(shè)置

醫(yī)院預(yù)算的編制，按照先業(yè)務(wù)預(yù)算，資本預(yù)算，籌資預(yù)算，后財(cái)務(wù)預(yù)算的流程進(jìn)行。

1.業(yè)務(wù)預(yù)算：業(yè)務(wù)預(yù)算是反映預(yù)算年度內(nèi)醫(yī)院可能形成現(xiàn)金收付（現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)核算制度沒(méi)有現(xiàn)金流量的概念，可參照企業(yè)會(huì)計(jì)制度中的規(guī)定）的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的預(yù)算，一般包括收入預(yù)算、支出預(yù)算、材料采購(gòu)預(yù)算、人工預(yù)算、期間費(fèi)用預(yù)算等，業(yè)務(wù)預(yù)算是全面預(yù)算管理的起點(diǎn)和基石，其準(zhǔn)確性直接關(guān)系預(yù)算管理的效果，因此編制較為準(zhǔn)確的業(yè)務(wù)預(yù)算必須對(duì)醫(yī)院進(jìn)行充分調(diào)查，了解醫(yī)院內(nèi)外的相關(guān)信息，把握市場(chǎng)動(dòng)態(tài)和內(nèi)部技術(shù)進(jìn)步等因素，與有關(guān)部門密切協(xié)作，編制出既符合實(shí)際又易于實(shí)行的業(yè)務(wù)預(yù)算。

（1）業(yè)務(wù)收入預(yù)算是整個(gè)預(yù)算的起點(diǎn)，其準(zhǔn)確性影響整個(gè)預(yù)算的編制。它主要依據(jù)年度往年收入，預(yù)測(cè)增長(zhǎng)率，收入結(jié)構(gòu)以及核定價(jià)格編制。

（2）業(yè)務(wù)支出預(yù)算，是在收入預(yù)算的基礎(chǔ)上，依據(jù)各項(xiàng)支出內(nèi)容，消耗定額及其物價(jià)水平和期末存貨狀況編制。

（3）為了實(shí)現(xiàn)有效管理，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步編制采購(gòu)預(yù)算，采購(gòu)預(yù)算是醫(yī)院在預(yù)算期內(nèi)為保證經(jīng)營(yíng)需要而從外部購(gòu)買的各類藥品、物資、衛(wèi)生材料以及低值易耗品等存貨的預(yù)算，主要應(yīng)根據(jù)收入預(yù)算、支出預(yù)算、期初存貨情況和期末存貨經(jīng)濟(jì)存量編制。

2.資本預(yù)算：是醫(yī)院在預(yù)算期內(nèi)進(jìn)行資本性投資活動(dòng)的預(yù)算，主要包括固定資產(chǎn)投資預(yù)算和債券投資預(yù)算。

固定資產(chǎn)投資預(yù)算是醫(yī)院在預(yù)算期內(nèi)購(gòu)建、改擴(kuò)建、更新固定資產(chǎn)進(jìn)行投資的預(yù)算，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院有關(guān)投資決策資料和年度固定資產(chǎn)投資計(jì)劃編制。

為了嚴(yán)格控制資本預(yù)算，在編制資本預(yù)算時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則是投資項(xiàng)目必須符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期規(guī)劃的需要，必須進(jìn)行全面的科學(xué)論證，并根據(jù)自身實(shí)力量入為出，對(duì)投資項(xiàng)目不得留有資金缺口。預(yù)算年度內(nèi)資本性項(xiàng)目借款的還貸額，應(yīng)當(dāng)作為資本支出納入預(yù)算；預(yù)算年度內(nèi)的固定資產(chǎn)折舊應(yīng)當(dāng)作為固定資產(chǎn)投資來(lái)源納入預(yù)算。

3.籌資預(yù)算：是在預(yù)算期內(nèi)需要新借入的長(zhǎng)短期借款、原有借款、債券還本付息的預(yù)算，主要根據(jù)醫(yī)院資金需求決策資料、期初借款余額及利率等編制。

4.財(cái)務(wù)預(yù)算：主要以預(yù)計(jì)資產(chǎn)負(fù)債表和預(yù)計(jì)醫(yī)療收支總表等形式反映。

（1）資產(chǎn)負(fù)債表，一般根據(jù)預(yù)算期初實(shí)際的資產(chǎn)負(fù)債表和收入預(yù)算、支出預(yù)算、資本預(yù)算、籌資預(yù)算等有關(guān)資料分析編制。

（2）預(yù)算醫(yī)療收支匯總表是按照企業(yè)損益表的內(nèi)容和格式編制的反映醫(yī)院在預(yù)算期內(nèi)利潤(rùn)目標(biāo)的預(yù)算報(bào)表。一般根據(jù)收入預(yù)算、支出預(yù)算等有關(guān)資料分析編制。

（四）預(yù)算的編制程序和方法

采取“上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐項(xiàng)匯總”的方法。

1.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，預(yù)算期工作計(jì)劃以及上年的預(yù)算完成情況，確定下一年度預(yù)算的目標(biāo)以及編制的方法，由預(yù)算管理委員會(huì)下達(dá)到各部門。

2.各部門按照委員會(huì)下達(dá)的預(yù)算目標(biāo)和方法，結(jié)合自身特點(diǎn)以及業(yè)務(wù)開(kāi)展情況，提出詳細(xì)的部門預(yù)算計(jì)劃。財(cái)務(wù)部門對(duì)各部門上報(bào)的方案進(jìn)行審查、匯總，提出綜合平衡的建議。財(cái)務(wù)部門在有關(guān)預(yù)算部門數(shù)據(jù)修正、調(diào)整的基礎(chǔ)上，編制出預(yù)算草案，提交委員會(huì)討論。在討論、調(diào)整的基礎(chǔ)上，財(cái)務(wù)部門正式編制年度預(yù)算草案，提交職代會(huì)審議批準(zhǔn)后，由預(yù)算管理委員會(huì)逐級(jí)下達(dá)給醫(yī)院各預(yù)算單位執(zhí)行。

醫(yī)院預(yù)算應(yīng)提倡采用“零基預(yù)算”的方法，零基預(yù)算是對(duì)預(yù)算收支以零為基點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)院客觀實(shí)際情況，對(duì)預(yù)算期內(nèi)各項(xiàng)支出的必要性、合理性或者各項(xiàng)收支的可行性以及預(yù)算數(shù)的大小逐個(gè)分析，按照效益原則，分清輕重緩急，確定預(yù)算支出項(xiàng)目和數(shù)額。零基預(yù)算能克服醫(yī)院長(zhǎng)期沿用的“基數(shù)+增長(zhǎng)”的預(yù)算編制方式中的不足，不受既成事實(shí)的影響，一切都從合理性和可能性出發(fā)。

（五）預(yù)算執(zhí)行的控制

1.歸口管理：預(yù)算一經(jīng)批復(fù)下達(dá)，各預(yù)算執(zhí)行部門就必須認(rèn)真組織實(shí)施，將預(yù)算指標(biāo)層層分解，從橫向和縱向落實(shí)到醫(yī)院內(nèi)部各科室、各環(huán)節(jié)和崗位，形成全方位的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系。

要根據(jù)年度預(yù)算計(jì)劃，分解編制月度預(yù)算，建立月度分析制度，定期召開(kāi)預(yù)算執(zhí)行情況討論會(huì)，總結(jié)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)偏差的預(yù)算進(jìn)行修正。對(duì)預(yù)算修正的動(dòng)因主要是由于市場(chǎng)環(huán)境、經(jīng)營(yíng)條件、政策法規(guī)等發(fā)生重大變化，從而使預(yù)算編制的基礎(chǔ)不成立或者將導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行結(jié)果產(chǎn)生重大偏差。預(yù)算修正應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)必要的批準(zhǔn)程序，對(duì)年度預(yù)算的修正次數(shù)不宜過(guò)多，否則預(yù)算就會(huì)失去管理意義。

2.建立預(yù)算報(bào)告制度：財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)利用財(cái)務(wù)報(bào)表監(jiān)控預(yù)算的執(zhí)行情況，及時(shí)向各部門、預(yù)算管理委員會(huì)、職代會(huì)提供預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)度、差異及對(duì)預(yù)算目標(biāo)的影響等財(cái)務(wù)信息。

（六）預(yù)算考評(píng)和獎(jiǎng)懲體系的建立

對(duì)預(yù)算執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)價(jià)是全面預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)，這其中涉及到的利益關(guān)系直接影響到預(yù)算管理的效果，因此設(shè)計(jì)一套科學(xué)的考核方法與激勵(lì)措施對(duì)構(gòu)建一個(gè)科學(xué)有效的預(yù)算管理體系來(lái)講至關(guān)重要。

1.考核指標(biāo)的確立。由于全面預(yù)算管理的內(nèi)容較多，難以全面考核，考核指標(biāo)過(guò)多容易使考核效率低下，因此應(yīng)當(dāng)選擇有代表性的指標(biāo)來(lái)考核預(yù)算執(zhí)行效果，應(yīng)同時(shí)兼顧財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)，財(cái)務(wù)指標(biāo)主要有業(yè)務(wù)收入完成情況利潤(rùn)完成情況、藥品收入比例、資產(chǎn)負(fù)債率、收入利潤(rùn)率等，非財(cái)務(wù)指標(biāo)有門診人次增長(zhǎng)率、住院病人增長(zhǎng)率、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院天數(shù)、門診平均收費(fèi)水平、出院病人平均醫(yī)藥費(fèi)等。

2.激勵(lì)機(jī)制的建立。全面預(yù)算管理要依據(jù)預(yù)算考核結(jié)果建立相應(yīng)的預(yù)算激勵(lì)制度，明確的預(yù)算激勵(lì)機(jī)制可以有效的發(fā)揮預(yù)算執(zhí)行者的積極性激勵(lì)他們努力工作，提高工作效率，全面完成預(yù)算指標(biāo)。如果激勵(lì)制度不完善，往往會(huì)使預(yù)算指標(biāo)喪失約束作用，甚至?xí)拐麄€(gè)預(yù)算工作失去應(yīng)有的功效。當(dāng)然，醫(yī)院在制訂激勵(lì)制度時(shí)，應(yīng)當(dāng)在國(guó)家有關(guān)薪酬規(guī)定的框架內(nèi)結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)行。

二、當(dāng)前醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，需要強(qiáng)化的措施

1.要確立預(yù)算管理理念。首先要在管理層中間樹(shù)立運(yùn)用全面預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院進(jìn)行目標(biāo)管理的觀念。醫(yī)院院長(zhǎng)可通過(guò)職能科室會(huì)議、院周會(huì)、院職工大會(huì)等多種形式將這一管理理念往下輻射和滲透，由上及下，由點(diǎn)到面，不斷地強(qiáng)化各級(jí)各部門的預(yù)算管理觀念，從而使全院上下達(dá)到一種共識(shí)，將這項(xiàng)工作作為日常工作來(lái)做。

2.克服只注重預(yù)算的編制，不注重預(yù)算的控制、考核與評(píng)價(jià)的做法。有的醫(yī)院的預(yù)算編制比較全面，但執(zhí)行結(jié)果卻與預(yù)算相差較遠(yuǎn)，除去預(yù)算與實(shí)際客觀差距以外，最主要的原因是醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行過(guò)程控制、監(jiān)督不力，同時(shí)沒(méi)有很好實(shí)施對(duì)執(zhí)行預(yù)算的考核與評(píng)價(jià)所致。預(yù)算一經(jīng)確定，在醫(yī)院內(nèi)部即具有“法律效力”，各部門和各科室在開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)的各項(xiàng)工作中，要嚴(yán)格執(zhí)行，切實(shí)圍繞預(yù)算開(kāi)展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。準(zhǔn)確、合理的預(yù)算本身并不能改善醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，只有認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，使每一項(xiàng)業(yè)務(wù)的發(fā)生都與相應(yīng)的預(yù)算項(xiàng)目聯(lián)系起來(lái)，才能真正達(dá)到預(yù)算管理控制的目的。

3.提高財(cái)務(wù)管理水平，健全醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)和經(jīng)營(yíng)管理網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng)。醫(yī)院預(yù)算管理的質(zhì)量和效果有賴于醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作的水平和質(zhì)量。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、合法尤顯重要。網(wǎng)絡(luò)化是預(yù)算管理信息流傳播的最佳載體，預(yù)算管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源于各業(yè)務(wù)功能模塊，這些數(shù)據(jù)最初由相關(guān)業(yè)務(wù)部門在設(shè)定的網(wǎng)絡(luò)界面進(jìn)行錄入，存儲(chǔ)在所開(kāi)發(fā)的數(shù)據(jù)庫(kù)中。預(yù)算管理與網(wǎng)絡(luò)的有機(jī)結(jié)合，可以較好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部信息的共享，使各業(yè)務(wù)流程平滑鏈接，在保證管理層與業(yè)務(wù)層之間各種經(jīng)營(yíng)信息渠道暢通的同時(shí)，增強(qiáng)信息流通的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和全面性，從而更好地把握預(yù)算執(zhí)行的整體情況，為醫(yī)院制定經(jīng)營(yíng)決策提供可靠的依據(jù)。

醫(yī)院預(yù)算管理是涉及醫(yī)院全方位、全過(guò)程和全員的一種整合性管理系統(tǒng)，具有全面控制和約束力，不僅是一種管理制度和控制方略，更是一種管理理念，也是醫(yī)院協(xié)調(diào)的工具、控制的標(biāo)準(zhǔn)、考核的依據(jù)，是推行醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)范化和科學(xué)化的基礎(chǔ)。