肖 榮

醫(yī)院是國家實行一定福利政策的公益性事業(yè)單位,它的根本目標是提供優(yōu)質高效低耗的醫(yī)療服務。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和醫(yī)療服務市場的不斷放開，醫(yī)院所面臨的內外環(huán)境發(fā)生了巨大變化，市場經濟規(guī)律在醫(yī)院的發(fā)展和管理中發(fā)揮著越來越大的作用。醫(yī)院的生存與發(fā)展越來越依賴于自身的醫(yī)療服務經營收入，在這種情況下更要做好醫(yī)院的成本管理。成本管理工作的深度和層次直接影響醫(yī)院管理的成效，醫(yī)院實行成本管理是適應當前醫(yī)療市場競爭的需要，也是客觀經濟規(guī)律的要求。

一、醫(yī)院成本管理的特點

不同類型的企業(yè)管理都各有其特點，分析醫(yī)院成本管理特點有利于有的放矢實施醫(yī)院全面成本管理。

（一）對技術領域滲透性強

在醫(yī)院管理過程中，成本降低是有條件和限度的，在某些情況下控制成本費用，可能會導致醫(yī)療質量和服務水平的下降。因此，醫(yī)院不能將成本管理簡單地等同于降低成本，尤其是在科學技術高速發(fā)達的今天，醫(yī)院單純依靠成本的降低來獲取優(yōu)勢是不可能的，而應通過資源配置的優(yōu)化和資本產出的高效管理來提高競爭力。醫(yī)院中醫(yī)療專家與技術人員的科研水平和臨床經驗是與醫(yī)院競爭力休戚相關的事情，是醫(yī)院成本管理過程關注的重要環(huán)節(jié)。這要求在醫(yī)院管理的過程中，醫(yī)療專家、技術人員不僅要精通技術，同時還要求注意新醫(yī)療服務項目設計中的經濟核算，使技術經濟指標同成本計算結合起來，使專家技術人員成為雙贏專家。

（二）重視醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)性

醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)性在很大程度上取決于在醫(yī)療質量、醫(yī)院環(huán)境、成本等管理環(huán)節(jié)上處于最佳狀態(tài)。這要求醫(yī)院向全成本核算管理轉變。醫(yī)院全面成本管理已從企業(yè)內部的成本管理，發(fā)展到全面的價值鏈成本管理，從傳統的成本管理，發(fā)展到精益成本管理。這說明醫(yī)院全面成本管理不再由利潤最大化這一短期性的直接動因決定，而是定位在更具廣度和深度的戰(zhàn)略層面上。在管理實踐中，醫(yī)院開始以社會需求為導向，關注社會需求信息。同時醫(yī)院以市場競爭對象現在的實力、變化趨勢以及自己的技術、經濟力量的現狀等信息為基礎來決策開發(fā)新醫(yī)療服務。此外，醫(yī)院從長遠出發(fā)雇傭年輕、文化程度高的員工，利用學習曲線，以獲得較長時期的成本優(yōu)勢。

（三）患者參與成本管理

在醫(yī)院實施全面成本管理，除了依靠醫(yī)院成本核算人員本身外，患者也是醫(yī)院運營過程的參與者，因此提高患者本身的成本意識對實施醫(yī)院全面成本管理具有重要作用。但是有些患者在就醫(yī)過程中不從自己的實際病情出發(fā)，一味追求好藥新藥，或者要求進行不必要的檢查，認為這樣才能得到較好的療效，造成過度治療。因此只有提高患者本身的成本意識，才能最終實現全面成本管理的目標。

二、醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）醫(yī)院內部對成本管理的重要性認識還不夠

醫(yī)院實行成本管理，其目的是通過對醫(yī)院和醫(yī)療服務成本的核算與管理，更新醫(yī)院經濟管理的觀念，提高醫(yī)院全體員工的成本意識，減少浪費，從而提高醫(yī)院的社會效益和經濟效益，增強醫(yī)院在市場經濟下的競爭能力。員工的成本意識及經營意識還未適應目前內外環(huán)境變化的需要，甚至有些領導也往往認為成本管理僅是財務人員和財務部門的事情，并未從本質上認識到進行成本管理的必要性，而且一旦成本管理觸及到部門、個人利益時，整個工作的推進就更加困難。

（二）沒有形成統一、科學的醫(yī)院成本核算體系，主觀隨意性及人為因素影響較大

相對于企業(yè)，醫(yī)院引入經營管理的理念較晚，也沒有現成的成本核算體系可以照搬，因此目前醫(yī)院大都根據自己對成本管理的理解，制訂院內的成本核算及考核等方法，必然在科學性和客觀性上會有缺陷。

（三）成本管理方法相對落后

如科室與院部扯皮，這在單項設備價值大、折舊費用多以及管理費用攤銷等方面尤為突出，院部要將公共費用分攤下去，而科室則盡可能減少這些費用，以求得較多的收支結余；未能在事前、事中對成本進行控制，只能反映事后既成事實的成本，缺乏科學管理。

三、加強醫(yī)院成本管理的建議

（一）樹立全成本意識

要正確實施成本管理，就要樹立全成本意識，懂得用盡可能少的勞動消耗取得盡可能大的技術經濟效果，尋求醫(yī)患之間、醫(yī)院和政府之間最佳的利益結合點，努力實施全員參與、全過程、全方位管理的成本控制目的，取得社會效益和經濟效益的有機統一。要正確實施成本管理，就必須弄清三個概念：

一是總成本系數：總成本系數是總成本除以總收入的百分比。是以醫(yī)院為成本核算歸結對象，其核算目的主要是反映整個醫(yī)院經營狀況，其核算結果主要是向醫(yī)院決策者、主要管理者反饋，也可用于與其他醫(yī)院之間效益的比較和評估，充分認識本院在競爭中的盈利能力。

二是科室成本系數：科室成本系數是某科室的成本除以該科室的收入的百分比。是以科室或部門為成本核算歸結對象，其核算目的是區(qū)分并反映醫(yī)院內部各科室成本效益情況，其核算結果可以反饋到各級領導和有關員工，主要用于成本差異分析和成本控制，能充分認識到本科室在醫(yī)院發(fā)展中的盈利能力。

三是項目成本系數：項目成本系數是以某項目比如某個病種、某臺設備等為成本核算歸結對象，其核算目的是用于服務定價、投資論證、效益評估，其核算結果反饋到指定核算要求者或相應管理人員，能充分認識到該項目在醫(yī)院發(fā)展中的作用。

成本核算過程中要加強預算管理，在編制預算時要依據歷史數據和醫(yī)療市場的變化，深入調查研究細化到具體項目上或具體部門，預算內容要全面，包括收入預算、人力成本預算、藥品材料預算、間接成本預算、醫(yī)療服務成本預算、管理費用預算等，執(zhí)行預算時要嚴格控制、分析、調整和監(jiān)督，考核預算時要計算準確避免虛報現象發(fā)生。

（二）實施成本的有效控制

1.要嚴格控制直接成本、努力減少管理費用

直接成本主要包括人力成本、物料消耗等，人員費用在醫(yī)院成本管理中占有突出位置，目前醫(yī)院內存有大量冗員，人員配置嚴重不合理，形成醫(yī)療一線人員緊缺，輔助科室人員松散，后勤人員膨脹，而一些條件較差的崗位要讓農村剩余勞動力來補充的局面。全成本核算要求人盡其才，按崗取酬，減少臨時用工開支，改革內部組織結構，簡化管理層次，減少管理人員，從而降低人工費用。管理費用中的公務費、業(yè)務招待費、交通工具消耗等均屬于可控成本，領導要以身作則實行目標定額管理，以達到降低醫(yī)療成本的最終目的。

2.要實行藥品、材料、醫(yī)療設備及基建修繕工程的真正招投標制度

防止材料采購和資本性投資項目中的虛高價或價格欺詐現象發(fā)生，堅決杜絕灰色收入的發(fā)生。

3.要剝離后勤服務，節(jié)約醫(yī)院開支

把后勤服務從醫(yī)院中剝離出來，通過競爭等形式成立新的后勤服務中心，在降低后勤服務成本的同時，保障醫(yī)院后勤服務的質量。

（三）對醫(yī)院存貨的招標采購與領用實施控制

首先，醫(yī)院應實施招投標采購制度。醫(yī)院存貨采購是醫(yī)院成本控制的關鍵點，醫(yī)院藥品、材料、低值易耗品的采購價格是決定醫(yī)療成本高低最直接的因素，也直接關系到病人的就醫(yī)負擔，因此對采購環(huán)節(jié)的控制在整個醫(yī)院的成本控制中起著至關重要的作用。推行招投標采購制度是醫(yī)院遵循市場經濟運作規(guī)律、規(guī)范醫(yī)院物資供應途徑及程序、保證采購物資質量和節(jié)約采購成本的得力舉措。醫(yī)院應嚴格按照招投標的程序確定供應商及采購價格，堅決抵制購銷中的不正之風，拒絕商業(yè)賄賂，杜絕因回扣、好處費而產生的額外成本。其次，合理控制各存貨的庫存量，降低儲存成本。可以借鑒企業(yè)的存貨控制方法，合理確定最經濟的進貨批量和儲存期，減少不必要的資金占用。第三，相應科室應做好藥品、物資的合理耗用，減少不必要的浪費與支出。如可通過制定百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料比率、建立在用低值易耗品科室備查賬，實行低值易耗品以舊換新的領用制度等等來加強存貨的耗用控制。

（四）重點崗位實行輪崗制

醫(yī)院財務崗位中會計人員崗位輪換制不僅可以激勵會計人員不斷進取，有利于會計人員全面熟悉業(yè)務，不斷提高業(yè)務素質，也在一定程度上有助于防止違法亂紀，建立良好的內部控制環(huán)境。實行重點崗位人員輪崗的目的在于防患未然，便于加強醫(yī)院成本管理。重點崗位輪崗制強化了監(jiān)督制約機制，對醫(yī)藥領域商業(yè)賄賂以及加強成本管理具有實際意義。

（五）推進成本管理網絡化并做好內控

醫(yī)院成本核算工作越深入細化，需要收集、處理的數字群也越龐大，建立比較完善的信息系統將加快成本數據的采集、存儲、評估、分析和反饋的速度，并確保成本數據的準確性和全面性。這套信息系統不只是財務管理部門的專享，而應是臨床及院內其他職能科室都可根據實際需要，加以充分利用的平臺。在成本管理信息化過程中，也要完善成本管理信息化內部控制。

（1）合理進行崗位設置和分工，按內部控制要求，遵循不相容職務相分離和內部牽制原則，設立相互稽核、相互監(jiān)督和相互制約的機制，保障會計信息真實、可靠。

（2）加強電算化程序操作控制。為保證會計信息處理質量，減少差錯和事故，應制定上機守則與操作規(guī)程。包括各種操作命令、各種設備的使用說明及非常情況的處理等。

（3）加強系統安全控制。主要包括：①訂立內部操作制度，禁止非電腦操作人員操作醫(yī)院電腦；②設置操作權限限制；③操作人員身份密碼控制；④數據存貯和處理相隔離；⑤設置接觸與操作的日志控制；⑥健全并嚴格執(zhí)行防范病毒管理制度。