李興靈

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是對(duì)醫(yī)院資金的籌集、分配、使用、清償?shù)蓉?cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行的決策、計(jì)劃、組織、執(zhí)行和控制等工作的總稱，是以財(cái)務(wù)預(yù)算為前提，以資金管理和成本管理為重點(diǎn)，以發(fā)揮現(xiàn)有資產(chǎn)效益最大化為目標(biāo)，并滲透到醫(yī)療經(jīng)營活動(dòng)整個(gè)過程的管理體系。隨著我國新醫(yī)改的進(jìn)一步深化，醫(yī)院的經(jīng)營戰(zhàn)略和經(jīng)營方式都將在廣度和深度上發(fā)生變化。為了全面提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的水平，在新醫(yī)改背景下既能為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、高效和低耗的醫(yī)療服務(wù)，又可實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的同步增長，就必須對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)進(jìn)行創(chuàng)新。本文分析了目前我國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的一些主要問題，并提出了相應(yīng)的管理創(chuàng)新對(duì)策，以期構(gòu)建新醫(yī)改背景下我國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的新模式。

一、目前我國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的主要問題

1.醫(yī)院財(cái)務(wù)人員整體素質(zhì)不高。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的整體素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平不高是我國大部分醫(yī)院普遍存在的問題。財(cái)務(wù)人員大多只了解基本的財(cái)務(wù)核算、財(cái)務(wù)審批等流程，而對(duì)于財(cái)務(wù)問題分析，財(cái)務(wù)監(jiān)控管理等深層次的問題不甚了解，缺乏掌握知識(shí)的主動(dòng)性；創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)、工作效率和質(zhì)量不高。此外，由于財(cái)務(wù)管理人員普遍短缺，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員工作負(fù)荷重，經(jīng)常陷于日常事務(wù)之中，很少有時(shí)間和精力去思考深層次的財(cái)務(wù)管理問題。醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)人員也普遍是重使用，輕培養(yǎng)，致使財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能難以提高。

2.預(yù)算管理編制不規(guī)范，執(zhí)行不力。醫(yī)院預(yù)算管理是財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容，是醫(yī)院結(jié)合管理現(xiàn)狀、資金使用狀況等，為實(shí)現(xiàn)階段性管理目標(biāo)而確定相關(guān)財(cái)務(wù)及部分非財(cái)務(wù)管理活動(dòng)的預(yù)算報(bào)告，并設(shè)定相關(guān)考核指標(biāo)，運(yùn)用行政手段在實(shí)際工作中貫徹執(zhí)行的一種管理模式?，F(xiàn)在一些醫(yī)院將預(yù)算管理看成僅僅是財(cái)務(wù)部門的部門管理行為，確定預(yù)算模式、預(yù)算金額、考核指標(biāo)等都只由財(cái)務(wù)部門完成，沒有提升為醫(yī)院全局性管理行為；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)預(yù)算管理缺乏足夠認(rèn)識(shí)，經(jīng)費(fèi)預(yù)算的審批不能夠按要求來執(zhí)行，造成實(shí)際經(jīng)費(fèi)開支與預(yù)算經(jīng)費(fèi)開支差距過大，使醫(yī)院預(yù)算失去了嚴(yán)肅性。由此最終導(dǎo)致預(yù)算更多地表現(xiàn)為簡單的計(jì)劃，既缺乏事前合理分析和充分論證，又缺乏必要的監(jiān)督執(zhí)行，預(yù)算管理的作用難以充分發(fā)揮。

3.風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，投資活動(dòng)盲目性大。醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)中由于受各種不確定因素的影響，使實(shí)現(xiàn)的財(cái)務(wù)收益與預(yù)期的財(cái)務(wù)收益發(fā)生偏差，從而產(chǎn)生損失的可能。許多醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，缺乏相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。此外，還有部份醫(yī)院的管理者為了凸顯政績，不考慮醫(yī)院自身的實(shí)際情況，亂投資，盲目上項(xiàng)目、搞建設(shè)，高負(fù)債經(jīng)營，致使醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)大增。

4.成本核算管理效果不好。醫(yī)院的醫(yī)療成本是醫(yī)院經(jīng)營過程中發(fā)生的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)的總和，主要包括勞務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、材料費(fèi)、設(shè)備折舊及管理等費(fèi)用。醫(yī)院一直就存在“重收入、輕支出”的現(xiàn)象，而現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度沒有設(shè)置專門針對(duì)醫(yī)藥方面成本核算的制度和方法，醫(yī)院的一般做法是只將醫(yī)療收支、藥品收支作為醫(yī)院總成本、藥品總成本進(jìn)行核算，成本核算多數(shù)建立在科室基礎(chǔ)之上，核算的主要是責(zé)任成本。醫(yī)院實(shí)行科室成本核算，對(duì)節(jié)約支出起到了積極作用，但仍然存在將管理費(fèi)用、設(shè)備折舊、房屋折舊不攤?cè)肟剖页杀净蚝怂惴椒ú徽_的問題。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新對(duì)策

1.確立人力資本觀，實(shí)現(xiàn)知識(shí)化理財(cái)。新醫(yī)改背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理將是一種知識(shí)化管理，其人員知識(shí)含量將成為財(cái)務(wù)管理是否能創(chuàng)新的關(guān)鍵因素。醫(yī)院要確立人力資本是醫(yī)院最重要資本的觀念，有效合理地開發(fā)利用人力資本，充分發(fā)揮人才的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性，適應(yīng)新醫(yī)改下醫(yī)院發(fā)展的需要。在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)中，醫(yī)院必須不斷提高財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)，要求他們不斷更新自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，充分利用會(huì)計(jì)信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等一系列新的知識(shí)和技術(shù)，提升其專業(yè)技能，實(shí)現(xiàn)知識(shí)化理財(cái)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和調(diào)控。同時(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要高度重視財(cái)務(wù)管理活動(dòng)，并要求財(cái)務(wù)管理人員樹立全新的理財(cái)觀，走出就“賬”管“財(cái)”的狹小天地，實(shí)現(xiàn)從簡單的記賬、算賬等向做好核算工作的轉(zhuǎn)變，積極參與醫(yī)院經(jīng)營管理活動(dòng)，提出管理措施和建議，從而促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)高效有序運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益最大化。

2.確立全面預(yù)算管理理念，確保預(yù)算的嚴(yán)肅性和可執(zhí)行性。全面預(yù)算管理是現(xiàn)代醫(yī)院統(tǒng)一經(jīng)營理念、提升核心競爭能力的重要管理模式。新醫(yī)改背景下，隨著醫(yī)院收支規(guī)模的擴(kuò)大、現(xiàn)金流量的增加以及經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的跨區(qū)域延伸，醫(yī)院必須更新管理觀念，建立全面預(yù)算管理制度，通過制度規(guī)范預(yù)算的編制與執(zhí)行。

首先，醫(yī)院要成立預(yù)算管理機(jī)構(gòu)來組織預(yù)算的實(shí)施。院長作為預(yù)算管理機(jī)構(gòu)的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的預(yù)算工作，而各科室主任則是本科室的責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室預(yù)算實(shí)施工作。

其次，編制收入預(yù)算時(shí)要參考以前年度預(yù)算執(zhí)行情況，根據(jù)預(yù)算年度收入的增減因素來測算。編制支出預(yù)算要周全，應(yīng)建立科學(xué)的現(xiàn)金流量預(yù)算，按照現(xiàn)金的流入量安排現(xiàn)金的流出量。支出預(yù)算要量入為出，要正確處理好需要與可能的關(guān)系，分清輕重緩急，把有限的資金安排到最需要的地方，重點(diǎn)保證三類支出，即人員費(fèi)用、基本公用費(fèi)用（如水、電、燃料、藥品、材料費(fèi)用等）、醫(yī)院發(fā)展費(fèi)用（如設(shè)備購置費(fèi)用、修繕費(fèi)用等）；要堅(jiān)持勤儉辦事業(yè)的原則，開源節(jié)流，增收節(jié)支，按照批準(zhǔn)的預(yù)算和計(jì)劃所規(guī)定的用途控制支出，努力提高資金使用效果。預(yù)算在保持嚴(yán)肅性的同時(shí)也要具有一定的靈活性。當(dāng)預(yù)算制定的依據(jù)發(fā)生重大變化時(shí)，預(yù)算也要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，如醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行大幅度調(diào)整時(shí)，價(jià)格調(diào)高的收入指標(biāo)要調(diào)高，調(diào)低的收入指標(biāo)要調(diào)低。

最后，預(yù)算執(zhí)行要有時(shí)間表，做到適時(shí)監(jiān)督和及時(shí)控制。在實(shí)施過程中，各級(jí)預(yù)算執(zhí)行部門和人員要積極向醫(yī)院匯報(bào)工作，提出糾正性或建議性的意見，以此來增強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行效果。

3.確立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范觀念，穩(wěn)健投資，謹(jǐn)慎理財(cái)。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院要確立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范觀念，建立相應(yīng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。財(cái)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)做好醫(yī)院財(cái)務(wù)分析與評(píng)價(jià)，真實(shí)全面反映醫(yī)院資金運(yùn)營效果和財(cái)務(wù)效益狀況，及時(shí)有效地防范和化解風(fēng)險(xiǎn)，盡可能地回避醫(yī)院在籌資、投資等運(yùn)作過程中的風(fēng)險(xiǎn)，保持醫(yī)院正確的經(jīng)營方向，促進(jìn)醫(yī)院可健康持續(xù)發(fā)展。

首先，要建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的監(jiān)督控制體系，使內(nèi)部審計(jì)工作制度化。內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院最高層面的制度性監(jiān)督，其審計(jì)的重點(diǎn)是醫(yī)院財(cái)務(wù)收支狀況、科室經(jīng)濟(jì)分配、基建維修決算工程、獨(dú)立核算的經(jīng)濟(jì)實(shí)體等，通過開展經(jīng)常性審計(jì)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)和改善醫(yī)院會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行存在的問題，提出相應(yīng)的措施與對(duì)策，以確保會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的安全性，增強(qiáng)醫(yī)院的抗風(fēng)險(xiǎn)力。

其次，加強(qiáng)流動(dòng)資產(chǎn)管理，建立固定資產(chǎn)清查制度，防止資產(chǎn)的浪費(fèi)和損失。流動(dòng)資產(chǎn)的高效、安全周轉(zhuǎn)對(duì)醫(yī)院減少營運(yùn)成本有著重要意義。醫(yī)院要善于將貨幣資金投入成本效益較好的項(xiàng)目，合理利用資金，加快醫(yī)院發(fā)展步伐。醫(yī)院的固定資產(chǎn)是提供高效、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的客觀保障，也是衡量一個(gè)醫(yī)療單位技術(shù)裝備水平、建立醫(yī)院競爭優(yōu)勢(shì)的一個(gè)重要方面。要嚴(yán)格執(zhí)行固定資產(chǎn)的轉(zhuǎn)移、報(bào)廢批準(zhǔn)手續(xù)，并及時(shí)調(diào)整賬目，保證資產(chǎn)的真實(shí)完整性，有效防止醫(yī)院資產(chǎn)流失。

第三，要建立籌資、投資決策機(jī)制，提高資金使用效率。降低籌集資金的資金成本，是降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的主要途徑。醫(yī)院的籌資主要用于新上項(xiàng)目，更新、增加醫(yī)療專用設(shè)備，開展對(duì)外經(jīng)濟(jì)投資活動(dòng)等，醫(yī)院要建立健全一整套的投資決策體制，財(cái)務(wù)人員應(yīng)履行監(jiān)督、檢查的職責(zé)，對(duì)籌資、投資進(jìn)行可行性論證，切實(shí)保障其合法性、合理性、經(jīng)濟(jì)性。醫(yī)院負(fù)債要適度，對(duì)各種投資要謹(jǐn)慎，特別是重大的資本性購置支出，要考慮貨幣的時(shí)間價(jià)值，要進(jìn)行科學(xué)的論證，切忌盲目投資，最大限度地防范風(fēng)險(xiǎn)。

4.確立全成本、全過程核算觀念，建立節(jié)約型醫(yī)院。醫(yī)院全成本、全過程核算是醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的補(bǔ)充和完善，是財(cái)務(wù)管理工作的擴(kuò)充與豐富。通過對(duì)醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)和成本項(xiàng)目的分析，找到成本控制的所有著力點(diǎn)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并按二者的內(nèi)在規(guī)律，建立醫(yī)院全成本考核體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療成本的全方位、全過程控制，形成醫(yī)院經(jīng)營成本和價(jià)格競爭優(yōu)勢(shì)。

首先，建立院、科兩級(jí)成本核算責(zé)任單位與責(zé)任成本目標(biāo)，形成“兩級(jí)”、“三程”的全方位、全過程的醫(yī)院成本管理制度?；咀龇ㄊ牵孩僦贫ㄘ?zé)任目標(biāo)成本。將醫(yī)療成本項(xiàng)目分為變動(dòng)成本和固定成本后，再分別制定目標(biāo)成本，并對(duì)應(yīng)落實(shí)到院、科兩級(jí)責(zé)任單位，作為職工努力的目標(biāo)和衡量實(shí)際醫(yī)療成本高低的尺度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本的事前控制。②在運(yùn)營過程中，要及時(shí)將院、科兩級(jí)的醫(yī)療成本的實(shí)際消耗與責(zé)任目標(biāo)成本進(jìn)行比較，及時(shí)揭示和分析責(zé)任目標(biāo)成本的差異及原因，并迅速采取措施加以改進(jìn)，以加強(qiáng)醫(yī)療成本的事中控制。③每月月末，院、科兩級(jí)按實(shí)際工作量計(jì)算各醫(yī)療成本項(xiàng)目的實(shí)際成本，與目標(biāo)責(zé)任成本相比較，揭示各項(xiàng)成本的差異，分析形成差異的原因，明確責(zé)任歸屬，并要求其拿出整改措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本的事后控制。

其次，要加強(qiáng)和細(xì)化對(duì)醫(yī)院各個(gè)成本責(zé)任中心的內(nèi)部管理。①對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的購置、大型基建項(xiàng)目的開展等進(jìn)行可行性分析，將投資回收期、凈現(xiàn)值、折舊率等成本評(píng)價(jià)指標(biāo)與成本預(yù)測值進(jìn)行對(duì)比分析，考查投資效益，將成本管理從測算水平提高到成本預(yù)測、成本控制和成本評(píng)價(jià)水平，發(fā)揮其管理職能。②完善各項(xiàng)費(fèi)用的開支標(biāo)準(zhǔn)與審批制度，有效地減少不必要的開支。同時(shí)，建立、健全各種物品的領(lǐng)發(fā)、核對(duì)制度，通過對(duì)各種醫(yī)用衛(wèi)生材料實(shí)行消耗定額管理來控制醫(yī)用衛(wèi)生材料的成本費(fèi)用增長。③開展單病種成本收益核算。要不斷深化對(duì)醫(yī)院單病種成本的核算，建立醫(yī)院單病種成本收益預(yù)警體系，及時(shí)掌握成本收益變動(dòng)情況，為醫(yī)院的價(jià)格決策及價(jià)格競爭提供依據(jù)與支持。