李 雷 李繼峰 張 帆

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 濟(jì)寧 272013

聽(tīng)覺(jué)失匹配負(fù)波(mismatch negativity,MM N)是在事件相關(guān)電位(event related potential,ERP)P300電位基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出的一項(xiàng)新的檢測(cè)技術(shù),它反映了腦內(nèi)不隨人主觀意志轉(zhuǎn)移的信息自動(dòng)加工過(guò)程,是目前唯一能客觀評(píng)價(jià)聽(tīng)覺(jué)識(shí)別及感覺(jué)記憶的手段[1]。目前國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者運(yùn)用MM N對(duì)阿爾茨海默病、酒精依賴、注意缺陷多動(dòng)障礙等疾病進(jìn)行相關(guān)研究。

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是一種常見(jiàn)的至今原因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,除運(yùn)動(dòng)功能障礙外,患者在疾病早期即出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙,通常以額葉認(rèn)知功能障礙為主[2]。皮層下缺血性血管性癡呆(subcortical ischemic vascular dementia,SIVD)是血管性認(rèn)知障礙(Vascular cognitive impairment,VCI)的一個(gè)亞型,具有認(rèn)知障礙和皮層下腦缺血病灶的證據(jù),其認(rèn)知障礙的特征是明顯的執(zhí)行功能障礙和相對(duì)輕微的工作記憶減退。為探討PD和SIVD的MMN特征及比較,我們做了這方面的研究。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象為2007-11～2009-07在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院及門診就診的病人。PD組17例,男10例,女7例,年齡43～75歲,平均(63.27±7.36)歲。病程4個(gè)月～ 7 a,平均1.78 a。Hoehn-Yahr分級(jí)Ⅰ～ Ⅲ 級(jí)。受教育年限平均4.5 a。全部病例符合2006-06中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙Parkinson病學(xué)組制定的PD診斷標(biāo)準(zhǔn),并排除Parkinson綜合征、進(jìn)行性核上性眼肌麻痹和多系統(tǒng)萎縮。PD組患者進(jìn)行中文版簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查(MMSE)量表及漢密頓抑郁量表(HAMD)第17版本評(píng)分(總分＜7分),以除外合并癡呆和抑郁患者,患者均自愿參加。

SIVD組26例,男17例,女9例。年齡51～74歲,平均(64.8±5.7)歲。符合由美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際學(xué)會(huì)(NINDSAIREN)制定的很可能的VD標(biāo)準(zhǔn),SIVD亞型入選標(biāo)準(zhǔn)尚需影像學(xué)證據(jù),病變部位在室周和深部白質(zhì),多位于丘腦、內(nèi)囊、放射冠、尾狀核、蒼白球。排除存在可能導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的其他腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病和精神疾病。其中,其他腦器質(zhì)性疾病包括出血性腦血管病、腦外傷、癲、腦炎、帕金森病、腦腫瘤和AD等;軀體疾病包括嚴(yán)重的臟器功能不全、貧血、甲狀腺功能低下、嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重感染等;精神疾病主要指精神分裂癥的發(fā)作期和緩解期,以及具有情感性精神障礙、酒精中毒性精神障礙或其他可能對(duì)認(rèn)知功能造成影響的精神疾病病史。

對(duì)照組21例,男12例,女 9例;年齡55～79歲,中位數(shù)67歲。受教育年限平均4.9 a。身體健康,臨床常規(guī)精神檢查未發(fā)現(xiàn)任何精神障礙和智能缺陷,也無(wú)嚴(yán)重軀體疾病,無(wú)酒精或藥物濫用史,無(wú)精神病家族史。簡(jiǎn)明智力狀態(tài)檢查(MMSE)均＞27分。

1.2 MMN檢查MMN采用 Oddball模式,由美國(guó)Nicolet BRAVO腦電生理儀記錄。試驗(yàn)時(shí)在患者注意力集中情況下給予聽(tīng)覺(jué)刺激,標(biāo)準(zhǔn)刺激為1000 Hz的純音,出現(xiàn)概率為80%;偏差刺激為2000 Hz的純音,出現(xiàn)概率為20%,刺激間隔固定在1 s。試驗(yàn)時(shí)統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ),固定操作人員。腦電活動(dòng)偽跡由儀器自動(dòng)排除。主要觀察指標(biāo):MMN潛伏期和波幅。

1.3分析指標(biāo)由偏差刺激誘發(fā)的ERP減去標(biāo)準(zhǔn)刺激誘發(fā)的ERP,將得到的波形中位于潛伏期100～250 ms范圍內(nèi)的最大負(fù)相波確認(rèn)為MM N。分別測(cè)定MMN的峰潛伏期和基線峰波幅。潛伏期系刺激開(kāi)始到MM N時(shí)間范圍內(nèi)最大峰波幅點(diǎn)橫軸的直線距離;其波幅為基線到波峰的垂直距離。

1.4數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包,應(yīng)用F檢驗(yàn)分析,計(jì)量資料以s表示,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD組、SIVD組和對(duì)照組的MMN潛伏期比較在MMN潛伏期上,PD組、SIVD組及對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。SIVD組MM N潛伏期明顯延遲,經(jīng)q檢驗(yàn),與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。PD組MMN潛伏期較正常對(duì)照組顯著延長(zhǎng)(P＜0.01),進(jìn)一步分析,SIVD組又延遲于PD組(P＜0.01)。見(jiàn)表 1。

2.2 PD組、SIVD組和對(duì)照組的M MN波幅比較在MMN波幅上,3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。SIVD組MMN波幅明顯降低,經(jīng)q檢驗(yàn),與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。PD組波幅雖然與正常對(duì)照組相比有所下降,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。SIVD組與 PD組相比,前者波幅低于后者(P＜0.01)。見(jiàn)表 1。

表1 3組MM N波幅及潛伏期比較

3 討論

帕金森病最早被認(rèn)為是一個(gè)純運(yùn)動(dòng)障礙疾病不伴有智能的損傷,近年來(lái)的研究表明,PD患者不僅存在運(yùn)動(dòng)障礙,而在早期即可存在輕度認(rèn)知功能障礙。但關(guān)于帕金森病早、晚期認(rèn)知改變性質(zhì)、范圍及發(fā)病機(jī)制等一直存在爭(zhēng)論。大量研究認(rèn)為PD患者腦內(nèi)存在多種神經(jīng)元損害,其中主要包括:多巴胺能通路的損害引起執(zhí)行障礙;去甲腎上腺素能神經(jīng)元損害引起注意力受損;膽堿能通路損傷導(dǎo)致記憶力和額葉功能損害等[3]。其中前額葉功能與口頭表達(dá)及回答問(wèn)題速度、注意力、抽象和評(píng)價(jià)能力、判斷力有關(guān),前額葉的病變與帕金森病患者認(rèn)知改變顯著相關(guān)。即使病變局限在多巴胺能黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的早期階段仍可觀察到癥狀,這也支持帕金森病引起的癡呆為皮質(zhì)下病理改變的觀點(diǎn)。早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙即表明患者能及時(shí)、有效的得到診斷和治療,這對(duì)于改善患者的認(rèn)知、情感和功能恢復(fù)有至關(guān)重要的作用。

血管性癡呆VD是我國(guó)老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病,越來(lái)越多的證據(jù)表明,VD的臨床嚴(yán)重程度和發(fā)生模式各異,其臨床特征與病理類型的關(guān)系還有待進(jìn)一步闡明。O'Brien等[4]將VD分為不同的臨床亞型:多梗死性癡呆、SIVD、特殊功能部位梗死性癡呆、低灌注性癡呆、出血性癡呆和特殊動(dòng)脈病變所致癡呆,在 VD患者中半數(shù)以上為SIVD[5]。SIVD的病因主要與腦內(nèi)小血管病變有關(guān),損傷的主要部位在皮質(zhì)下。SIVD與AD相比,病因較明確,具有相對(duì)可干預(yù)性,療效及預(yù)后也相對(duì)較好,因此早期發(fā)現(xiàn)和診斷SIVD就顯得更為重要。

MMN是一種內(nèi)源性ERP成分,可運(yùn)用誘發(fā) P300的oddball基本實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ絹?lái)產(chǎn)生。但P300只有在注意條件下才能明顯出現(xiàn),與P300不同的是,MMN可以在非注意條件下明顯出現(xiàn),因此M MN可更好的反映腦對(duì)信息的自動(dòng)加工過(guò)程。不同聲音刺激可產(chǎn)生位于不同聽(tīng)皮質(zhì)部位的不同形式的MMN,這也揭示了聽(tīng)覺(jué)記憶神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的分布。MMN的主要發(fā)生源在聽(tīng)覺(jué)中樞和額葉皮質(zhì),聽(tīng)覺(jué)中樞司發(fā)現(xiàn)形成聽(tīng)覺(jué)前的明顯變化,而大部分右半球額葉與隨后的注意力轉(zhuǎn)換有關(guān)。MMN尚有第二顳葉發(fā)生源,它位于顳葉側(cè)面的一個(gè)未知功能區(qū)[6]。MMN是癡呆患者腦功能可塑性的反映,這種可塑性成分的下降促進(jìn)了記憶痕跡的衰變。

PD和SIVD在早期臨床表現(xiàn)相似,難以鑒別,本試驗(yàn)通過(guò)研究?jī)煞N疾病的MMN特點(diǎn)并找出異同,為早期診斷和鑒別兩種疾病提供幫助。本次研究表明:PD組MM N潛伏期明顯延長(zhǎng),說(shuō)明MM N能敏感反映帕金森病患者的認(rèn)知功能障礙,且不受患者注意力的影響,波幅較對(duì)照組無(wú)明顯改變,可能MMN波幅不是反映認(rèn)知障礙的敏感指標(biāo)。這與李靜等[7]的研究結(jié)果一致。SIVD組與對(duì)照組比較發(fā)現(xiàn)MMN潛伏期延長(zhǎng),波幅降低,表明SIVD組患者感覺(jué)記憶的分析、貯存、比較時(shí)間延長(zhǎng)。腦小血管病有額葉-皮層下環(huán)路破壞以及長(zhǎng)聯(lián)合纖維破壞兩種主要機(jī)制導(dǎo)致缺血性腦損傷,兩種途徑的終末期對(duì)應(yīng)腔隙狀態(tài)Binswanger綜合征。其MMN異常原因可能為高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦深部白質(zhì)血液循環(huán)障礙,破壞了對(duì)認(rèn)知和情感有重要作用的傳導(dǎo)束。SIVD組較PD組MMN潛伏期明顯延長(zhǎng),波幅降低,其原因考慮與血管性癡呆所累及的具有認(rèn)知功能的神經(jīng)組織較帕金森病癡呆多有關(guān),而血管性癡呆時(shí)海馬等部位受損較帕金森病癡呆所致的多巴胺遞質(zhì)降低對(duì)認(rèn)知功能的影響更大[8]。本研究從腦電生理角度證明,血管性癡呆造成的認(rèn)知障礙較帕金森病為重,這也與臨床表現(xiàn)相符合。因此,MMN有助于帕金森早期認(rèn)知障礙和血管性認(rèn)知障礙的鑒別。

MMN電位作為一項(xiàng)量化的電生理學(xué)指標(biāo),且不受檢查者意識(shí)狀態(tài)和注意程度的影響,對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)帕金森病的MCI或血管性認(rèn)知障礙具有一定的價(jià)值,并可用于兩者的鑒別和療效評(píng)定。

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