閆景國 刁香玲

本臨床研究對敦化市醫(yī)院2001年1月～2006年12月期間48例PTE患者的溶栓和抗凝治療方法進(jìn)行臨床分析，為PTE患者的規(guī)范化治療提供臨床診療數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉林省敦化市醫(yī)院從2001年1月～2006年12月期間臨床住院抗凝和(或)溶栓的肺血栓栓塞癥(PTE)患者48例，其中男30例，女18例；年齡26～76歲，平均(49.2±10.3)歲。

1.2 確診方法 經(jīng)血?dú)夥治?、血漿D-二聚體、心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖、胸片、彩色超聲波檢查，螺旋CTPA等確立診斷。根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》第6版肺血栓栓塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷大面積PTE 20例，非大面積PTE28例。

表1 溶栓和(或)抗凝治療前后呼吸頻率和心率的變化 (±s，次/min)

表1 溶栓和(或)抗凝治療前后呼吸頻率和心率的變化 (±s，次/min)

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表2 溶栓和(或)抗凝治療前后血?dú)夥治龅谋容^ (±s，kPa)

表2 溶栓和(或)抗凝治療前后血?dú)夥治龅谋容^ (±s，kPa)

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1.3 治療方法

1.3.1 一般處理 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)夥治龅淖兓?。為防止栓子再次脫落，所有患者均限制活?dòng)；大面積者絕對臥床1～2周，保持大便通暢，避免用力。對有驚恐癥狀的患者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者給予止痛劑，對發(fā)熱、咳嗽等癥狀給予相應(yīng)的治療。

1.3.2 呼吸循環(huán)支持治療 對于低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。對于出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降的患者予以具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺等。

1.3.3 溶栓和(或)抗凝治療

1.3.3.1 對其中診斷為大面積PTE20例患者均予以尿激酶(UK)溶栓治療 治療前檢查：血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、纖維蛋白原(Fib)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)等。溶栓方案：其中用尿激酶(UK)2h方案12例(用法：生理鹽水100mL+UK按2×104IU/kg靜滴2h)，12h方案8例(方法：先給予負(fù)荷量UK4.4×103IU/kg+NS 20mL靜注10min，隨后以2.2×103IU/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注12h)，以上方案滴完后每4小時(shí)復(fù)查APTT，待恢復(fù)到比正常值延長1.5～2.5倍時(shí)給予低分子肝素鈣抗凝治療。用法：低分子肝素鈣(立邁青)5000anti-XaIU每12小時(shí)/次臍周皮下注射。應(yīng)用立邁青48h后加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0～5.0mg/d，以后根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，與立邁青重疊5d后停用立邁青，繼續(xù)給予華法林口服3～6個(gè)月。分別于溶栓治療后24h或48h復(fù)查螺旋CTPA、超聲心動(dòng)圖和雙下肢彩超、心電圖、血?dú)夥治?、血常?guī)、D-二聚體定量測定等檢查。

1.3.3.2 對其中診斷為非大面積PTE的28例患者均予以立邁青抗凝治療 立邁青的用法：5000anti-XaIU每12小時(shí)/次臍周皮下注射。應(yīng)用立邁青48h后加用口服抗凝劑華法林,初始劑量為3.0～5.0mg/d。與立邁青重疊5d以后停用立邁青，繼續(xù)給予華法林口服3～6個(gè)月?？鼓委?d后復(fù)查血常規(guī)、APTT、INR、心電圖、螺旋CTPA、超聲心動(dòng)圖和雙下肢彩超等檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有檢測數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對治療前及治療后的PaO2、PaCO2等采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 大面積PTE20例患者予以溶栓和抗凝治療，根據(jù)臨床癥狀、體征和輔助檢查，總治愈率85%，其中UK2h溶栓12例，治愈10例，死亡2例(2例均死于Ⅱ型呼吸衰竭)，治愈率83.3%；UK12h溶栓8例，治愈7例，死亡1例(死于再次肺栓塞)，治愈率87.5%。非大面積PTE28例患者予以抗凝治療，治愈22例，治愈率78.6%。

2.2 溶栓和(或)抗凝治療前后呼吸頻率和心率的變化 45例PTE患者溶栓和(或)抗凝治療后呼吸頻率和心率的變化見表1。從表1可見，患者經(jīng)溶栓和(或)抗凝治療后呼吸頻率和心率均明顯減慢，差異有顯著性。

2.3 溶栓和(或)抗凝治療前后血?dú)夥治龅谋容^見表2。

2.4 45例PTE患者溶栓和(或)抗凝治療前后心臟彩超測量肺動(dòng)脈收縮壓的比較 治療前肺動(dòng)脈收縮壓(7.19±1.84)kPa，治療后肺動(dòng)脈收縮壓(4.46±1.44)kPa，差異有顯著性(P＜0.01)。

2.5 溶栓治療后CTPA的變化 17例溶栓患者復(fù)查螺旋CTPA后發(fā)現(xiàn)，8例栓子完全消失，6例僅存細(xì)小附壁血栓，另3例溶栓后血栓略縮小。溶栓成功(以栓子大部分溶解為標(biāo)準(zhǔn))14例，總有效率82.4%。

2.6 并發(fā)癥 溶栓治療組出現(xiàn)出血并發(fā)癥2例，為輕度出血，1例為鏡下血尿，1例為皮膚淤斑。單獨(dú)抗凝治療組未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

3 討論

PTE是臨床醫(yī)師經(jīng)常遇到并需及時(shí)處理的急癥之一，治療是否得當(dāng)直接影響患者的預(yù)后。正確治療者病死率僅為2%～8%，而治療不當(dāng)者病死率高達(dá)25%～30%[2]。抗凝和(或)溶栓治療能加速血栓溶解，改善預(yù)后。肝素抗凝治療在防止新的血栓形成的同時(shí)能加速內(nèi)源性纖維蛋白溶解，防止纖維蛋白及凝血因子的沉積，使急性栓塞2周內(nèi)肺動(dòng)脈血栓迅速發(fā)生溶解，肺血流恢復(fù)。部分殘余栓子在6周內(nèi)溶解，而存在心臟疾患的患者溶解速度延遲。溶栓藥物能快速分解纖維蛋白，與單獨(dú)抗凝比較能快速溶解血栓，使阻塞肺動(dòng)脈及分支開通，肺血流動(dòng)力學(xué)迅速改善，肺動(dòng)脈壓和右室后負(fù)荷降低，臨床癥狀改善；另一方面，可溶解深靜脈血栓，降低PTE復(fù)發(fā)率及病死率。

PTE的治療是以抗凝和溶栓為主。大面積PTE溶栓治療能有效地減少PTE病死率，本組溶栓20例，死亡3例，病死率15%。而未經(jīng)治療的PTE患者病死率高達(dá)25%～30%[3]。幾乎所有的臨床實(shí)驗(yàn)都能夠肯定溶栓的療效。靜脈內(nèi)溶栓比抗凝治療更能迅速地改善血流動(dòng)力學(xué)改變，挽救瀕死患者的生命。溶栓治療可提高PTE患者的存活率，本組死亡的3例PTE患者，其中1例為再次肺栓塞且伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，因無溶栓禁忌證，擬再次溶栓，因患者家屬不同意，故未實(shí)施再次溶栓治療。另2例死于Ⅱ型呼吸衰竭，主要是由于基礎(chǔ)疾病(COPD)比較嚴(yán)重，加之PTE使低氧血癥進(jìn)一步加重所致。本組單獨(dú)抗凝治療28例，均屬于非大面積PTE患者。PTE溶栓和(或)抗凝治療最常見并發(fā)癥是出血，一般比較輕微。本組48例僅溶栓組出現(xiàn)2例，為輕度出血，占4.4%(2/48)，1例為鏡下血尿，1例為皮膚淤斑，未予特殊處理，治療過程順利。無一例發(fā)生大出血。本組未發(fā)現(xiàn)有因應(yīng)用溶栓和(或)抗凝藥物所致的發(fā)熱、過敏、低血壓、惡心、嘔吐、頭痛及肌痛等臨床表現(xiàn)。

綜上所述，PTE經(jīng)溶栓和(或)抗凝治療能較快改善癥狀，提高氧分壓，加速血栓溶解，改善預(yù)后。

[1]張媛,劉淑芹,陳玉鳳,等.無創(chuàng)診斷肺動(dòng)脈血栓栓塞26例[J].臨床薈萃,2005,20(8)：450-451.

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