金 佩，陳小紅

（湖南師范大學附屬湘東醫(yī)院，湖南 醴陵412200）

急性心肌梗死 (Acute myocardial infarction)是在冠狀動脈病變基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。在我國，隨著經(jīng)濟的發(fā)展、人民生活水平的日益提高,急性心肌梗死的發(fā)病率呈日漸上升的趨勢，已成為影響國民健康的主要殺手[1]。因此，對于急性心肌梗死的及時診斷、正確有效的搶救和治療、規(guī)范和優(yōu)質的護理具有非常重要的意義。急性心肌梗死一旦確診,應緊急處理，采用靜脈融栓治療,以保護瀕死的心肌，縮小梗死范圍,減少并發(fā)癥、改善預后[2]。通過對188例急性心肌梗死病人實施護理干預,取得了顯著的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2009年1月~2010年1月，本院心內科共收治急性心肌梗死病人188例，其中男性104例，女性84例；年齡31-68平均年齡64.4歲。前壁62例，下壁48例，后壁12例，間壁14例，前間壁20例，外側壁32例。

1.2 方法

入院時進行評估。確定患者當前生活方式狀態(tài)、知識技能水平和學習能力，確定患者的態(tài)度和信念。根據(jù)入院評估情況制定護理干預計劃。

1.3 護理干預方式

1.3.1 心理指導

急性心肌梗死的發(fā)生與預后與患者情緒、心理因素密切相關，因此，急性心梗治療過程中，心理護理顯得尤為重要。如何減輕患者緊張、恐懼、焦慮等不良心理帶來的負面影響，使患者以積極的心態(tài)接受治療是關系到病情發(fā)展、預后的重要環(huán)節(jié)[3]。

既往健康的患者，當發(fā)生急性心肌梗死時，突如其來的持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛及瀕死感，常使患者出現(xiàn)緊張、恐懼心理而不知所措；長期患心血管疾病患者，多數(shù)對疾病一知半解，但對心肌梗死這種疾病的嚴重性及可能預后有一定了解，因此，即使不出現(xiàn)并發(fā)癥時，患者也常出現(xiàn)恐懼、焦慮心理而煩躁不安，由于患病后需絕對臥床休息、日常生活受到限制，加之對預后顧慮而使患者產(chǎn)生抑郁、失望心理而情緒低落?；颊呷朐汉螅瑧芮杏^察患者情緒、精神狀態(tài)，了解患者心理類型。

溝通是人與人之間的信息傳遞和交流，目的是相互了解和心理相容。護患之間只有做到了真正溝通，護患關系才會和諧。因此，病人入院后應以親切和藹的態(tài)度與及家屬交談，以平等的姿態(tài)告知各種要求，時時關心患者使其產(chǎn)生親近感。同時要重視傾聽患者陳述，耐心回答患者提出的各種問題，對患者及家屬講解本病的病因，誘因及注意事項；向病人介紹監(jiān)護室的環(huán)境和監(jiān)護儀的作用,使其減少緊張、焦慮和恐懼不安,否則會增加心臟負荷和心肌耗氧量,不利于病情控制。注重溝通時的語言技巧，必須親切、溫暖、恰當，具有針對性和可信性，要善于運用自己的職業(yè)語言。應避免因言語不當而引起患者誤會，甚至引發(fā)護患矛盾。

當患者出現(xiàn)病情變化，尤其是當出現(xiàn)胸痛劇烈、嘔吐或氣促明顯時,應盡量保持有一名護士陪伴在病人身旁,避免只忙于搶救而忽略病人的感受,允許病人表達出內心的感受,接受病人的行為反應,如呻吟、易激動等。醫(yī)護人員應以一種緊張但有條不紊的方式進行工作,不要表現(xiàn)出慌張與忙亂,以免病人產(chǎn)生不信任感和不安全感。應用尿激酶溶栓藥時,應向家屬做好解釋工作,講明溶栓治療的優(yōu)點,使家屬給予經(jīng)濟上、治療上的支持和配合。對有緊張、恐懼、焦慮心理的患者，在向患者講解本病相關知識的同時，進行心理疏導，介紹以往搶救成功的典型病例，調動病人的主觀能動性，達到穩(wěn)定患者情緒、減輕焦慮不安，堅定患者治療信心，緩解患者心理壓力。對抱有滿不在乎心理的患者，應重點向患者講解本病性質，告知臥床休息、配合治療的重要性。對采用靜脈溶栓治療的患者,應向家屬做好解釋工作,講明溶栓治療的必要性,得到患者家屬在治療、檢驗方面的理解和配合。抑郁已成為心肌梗死后發(fā)生急性心血管事件的獨立預測因子,抗抑郁治療可能成為提高急性心肌梗死患者生活質量,改善其預后的有效手段,因此，對有抑郁癥的患者，應積極開導、鼓勵病人正確認識疾病，對待疾病，必要時使用抗抑郁治療的藥物。

1.3.2 起居指導

急性心肌梗死患者入院后應絕對臥床休息，如合并有嚴重心律失常、休克、或心力衰竭等,應絕對臥床24～72 h,減少探視以保證患者安靜休息。患者入院第1天應絕對臥床休息；如無合并癥，第2天可由家屬或醫(yī)護人員協(xié)助患者坐起進食,進行肢體被動運動；第3天可在床上做力所能及的活動,如自己洗臉、梳頭,每日2次,以后逐漸增加活動量,但必須嚴密觀察血壓、心率、心律及呼吸等變化；一周后,如病情穩(wěn)定,可在醫(yī)務人員監(jiān)測下進行進行康復訓練。運動以不引起任何不適為度,心率增加10～20次/min為正常反應。若運動時心率增加超過20次/min,或收縮壓降低超過15mmHg,或出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV,則應退回到前一級運動水平。若仍不能糾正,應停止活動?；颊吲P床期間應注意皮膚護理,按摩受壓部位,活動肢體關節(jié),協(xié)助翻身拍背,預防褥瘡及墜積性肺炎,減少肢體血栓形成。

1.3.3 飲食指導

急性心肌梗死患者由于處于應激狀態(tài)，消化功能下降，加之需要保證心臟血液供應，食物應以易消化、低脂肪、低膽固醇、高維生素而產(chǎn)氣少的食物為宜,保證必需的熱量和營養(yǎng)。早期應給予流質飲食,如豆?jié){、藕粉、稀粥、菜汁等；待病情穩(wěn)定后或恢復期可給予半流飲食或軟食。應限制食鹽撮取，以每天不超過6 g為標準。進食不宜過飽,可少食多餐。因為煙酒會使血管收縮、心率加快，心肌耗氧增加，對吸煙飲酒患者應禁忌煙酒。

1.3.4 二便指導

由于臥床、環(huán)境及排便方式的改變，急性心肌梗死患者常有腸道功能下降而出現(xiàn)便秘。若排便用力則增加心臟負荷,加重缺氧,所以應提醒患者忌用力排便、指導病人形成床上排便的習慣,可進行腹部臍周順時針按摩，以增加腸道蠕動；2～3天未排便者,可使用開塞露、酚酞等助排便藥物,同時多食含纖維素較多的食物如韭菜、大白菜等，當有排便困難先兆時可便前給予硝酸甘油含服。不能等到出現(xiàn)排便困難時才采取措施，更應避免因排便用力不當而引發(fā)室顫等惡性心律失常、導致猝死。

1.3.5 健康教育指導

⑴健康教育時機 心?；颊邚陌l(fā)病到重新穩(wěn)定有4個階段，即防護自身-回避現(xiàn)實-適應現(xiàn)狀-學習生活-回歸社會。一般講，第3階段（急病期之后，心梗后數(shù)周）是心?；颊咻^佳的學習時間，此時的心臟康復與群體支持最有效;因為此階段患者已準備好了解自身疾病、認識危險因素、學習改變生活及提高生活質量，故以健康為中心的教育應幫助患者在出院前或出院時定好個體學習計劃。

⑵健康教育方式 健康教育形式可采用個案口頭宣教為主，輔以隨機回答患者提問、發(fā)放冠心病相關醫(yī)學科普資料等多種形式，還可通過光碟、板報等形式進行教育。對文化層次較高的患者采用書面教材為主，對文化層次較低的患者多給予講解。編寫有關冠心病宣傳手冊時，要求語言通俗易懂，圖文并茂，便于掌握。對于共性的問題，可采取集體講課，針對患者的特殊情況，采取個別指導。教育內容以向患者及其家屬講解急性心肌梗死的病因、發(fā)病機制和轉歸和急性心梗的治療與康復知識。

⑶健康教育內容 ①住院期間健康教育向患者及其家屬講解心梗的病因、發(fā)病機制和轉歸，心梗的治療與康復知識，心理調適、合理飲食、科學運動指導及如何用藥等。重視心理應對措施和有效手段的制定，心理因素與心?；颊叩念A后與死亡之間密切相關，其中抑郁癥是最危險的因素。有項研究表明，患有抑郁癥的心梗后幸存者死亡率是無此心理患者的5倍。故每一心?；颊叩慕逃媱澅仨毎睦碜o理的措施和有效手段，目的是讓患者意識到抑郁癥的存在，以利其明確自身現(xiàn)狀，與醫(yī)護輕松交流、緩解心理壓力。②出院健康教育心肌梗死病人應隨身佩帶保健盒,以便不適時使用。因此要正確指導病人使用其中的藥物,了解藥物的性能,以及有效期。尤其要告知病人急救盒內的藥品只能作為急救使用,使用后即使癥狀好轉,也應迅速到醫(yī)院就診,以免延誤病情。同時還應在醫(yī)師的指導下堅持服藥,定時復診。病人出院后要堅持體育鍛煉,才能減少再發(fā)的機會。一般來說,要達到鍛煉的目的，每周至少要有3次達標的體育鍛煉。其衡量標準為：康復鍛煉心率=(峰值心率-休息心率)×60%～70%+休息心率。 而且每次不少于20 min，但也不宜超過50 min，才能使心臟既受到一定的鍛煉,又不負擔過重。但必須注意運動后如果休息5～10 min內心悸、氣短不能減輕者，應減少活動量；運動后必須充分休息，才能進餐，洗澡，上床休息。

2 結果

188例急性心肌梗死患者心理改變情況，由表1可見，干預后焦慮的發(fā)生率為33.0%較干預前為57.4%明顯降低 (P＜0.01)；干預后恐懼的發(fā)生率為28.2%明顯低于干預前為61.7%(P＜0.01)；干預后抑郁的發(fā)生率為17.6%較干預前為52.1%明顯降低(P＜0.01)；干預后緊張的發(fā)生率為16.5%明顯低于干預前為 45.7%(P＜0.01)。

3 討論

急性心肌梗死的發(fā)生與不良的生活行為和不健康的生活方式或營養(yǎng)因素有關[4]，對心肌梗死病人實施自我保健知識指導及必要的健康知識教育，有利于形成人們良好的飲食習慣和健康的生活方式,對心肌梗死的發(fā)生發(fā)展和轉歸將起到積極的影響，有利于提高病人生存質量、生活質量，便于患者以健康方式生活，減低并發(fā)癥，延長病人的壽命。

表1 188例急性心肌梗死患者心理改變情況(n=188)

心肌梗死病人病情極不穩(wěn)定，常因心律失常、心力衰竭、心源性休克而危及病人生命，因此積極的治療，有效地護理干預,是減少危險事件的發(fā)生率及降低死亡率的關鍵所在。

心理干預對調節(jié)患者心理應激狀態(tài)，增加患者自信心與自我控制感方面發(fā)揮著積極的作用。據(jù)此，我們應用醫(yī)學、醫(yī)學心理學知識針對患者的心理特點對患者進行心理護理，調整了患者的心態(tài)，緩解了患者的負性情緒，降低了患者應激反應程度，提高了患者自我護理能力，達到了藥物治療所達不到的治療效果，充分體現(xiàn)了以病人為中心的工作宗旨，具有較強的可行性與實用性[5]。

[1]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心,編.中國心血管病年度報告[R].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2]葉任高,陸再英,主編.內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[3]Stevens CL,Muran JC,Safran JD,et al.Levels and patterns of the therapeutic alliance in brief psychotherapy[J].Am J Psychother,200761(2):109-129.

[4]高麗紅,李萍,張俊娥,等.急性心肌梗死患者的自我護理能力與機體功能狀態(tài)的相關性分析 [J].中華護理雜志,2003,38(4):250.

[5]朱鳳雯.心理干預對心肌梗死患者急性期及恢復期的影響[J].護理實踐與研究,2008,5(24):76-77.