楊建輝 曾雅力 陳銀 安東建

(長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院腫瘤科 湖南長(zhǎng)沙 410004)

肺癌是全球癌癥死亡的主要原因[1]。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占肺癌發(fā)生率的80%以上,其中40%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)即為晚期[2]。在美國(guó),肺癌總的5年生存率不到15%[3]。腫瘤多藥耐藥是導(dǎo)致化療失敗的一個(gè)主要原因[4]。托瑞米芬是新近開(kāi)發(fā)的雌激素受體拮抗劑。國(guó)外的藥理研究和少量非隨機(jī)對(duì)照的臨床研究表明,大劑量托瑞米芬能增強(qiáng)順鉑的化療敏感性和逆轉(zhuǎn)肺癌多藥耐藥,提高療效[5～6]。我們采用隨機(jī)對(duì)照的方法, 開(kāi)展了大劑量托瑞米芬聯(lián)合NP方案治療晚期NSCLC的臨床研究。以往罕有口服大劑量托瑞米芬引起的毒性反應(yīng)的護(hù)理觀(guān)察報(bào)道,現(xiàn)將我們的臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的IIIa～I(xiàn)V期NSCLC患者54例。男39例,女15例,年齡20～77歲,中位年齡57歲;鱗癌22例,腺癌32例;IIIa期11例,IIIb期28例,IV期15例。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,2組間年齡、性別、分期、Karnofsky評(píng)分等無(wú)明顯差異。

1.2 方法

對(duì)照組NP(長(zhǎng)春瑞濱+順鉑)方案化療。治療組大劑量托瑞米芬+NP方案化療。托瑞米芬(寧波市天衡制藥廠(chǎng))160mg,3次/d,從化療前1d開(kāi)始,連服7d(d0～6),長(zhǎng)春瑞濱25mg/m2,d1、d8,順鉑30～40mg,d1～3。每3周重復(fù)?；熐昂笥涗浕颊叩乃幬锒拘苑磻?yīng),并檢查肝、腎功能,電解質(zhì),血常規(guī),心電圖等。2個(gè)周期后評(píng)價(jià)化療方案的毒性反應(yīng)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

毒副反應(yīng)按WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

血液學(xué)毒性見(jiàn)表1,非血液學(xué)毒性見(jiàn)表2。主要毒副反應(yīng)為骨髓抑制和消化道反應(yīng)。無(wú)治療相關(guān)性死亡。2組藥物不良反應(yīng)無(wú)明顯差異。但是,在治療組患者中,我們觀(guān)察到了托瑞米芬特有的以及少見(jiàn)的毒性反應(yīng),雖然發(fā)生率低,但處理不及時(shí)將引起嚴(yán)重后果,應(yīng)引起高度重視。

3 討論

3.1 護(hù)理體會(huì)

3.1.1 骨髓抑制及消化道毒性的護(hù)理 本研究觀(guān)察到的毒性反應(yīng)主要是骨髓抑制和消化道毒性,絕大多數(shù)為I-II級(jí)。只要按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī),給予粒細(xì)胞集落刺激因子;預(yù)防感染;化療前后給予恩丹西酮止吐;清淡飲食等常規(guī)處理,絕大多數(shù)患者都能按時(shí)完成治療。本組沒(méi)有一例因毒性反應(yīng)而耽擱治療。

3.1.2 托瑞米芬特有的以及少見(jiàn)的毒性反應(yīng)的護(hù)理 治療組有1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩,心率50次/min,需用阿托品治療方能維持心率在60次/min以上,發(fā)生率為3.7%。雖然心血管的毒性反應(yīng)發(fā)生率不高,但危險(xiǎn)極大,如果處理不當(dāng),將危及患者生命,應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度警覺(jué)。關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)緩的原因,可能的解釋是,雌激素影響β-腎上腺素受體(β-ARs)表達(dá),對(duì)心肌收縮功能起著重要的調(diào)節(jié)作用,某種因素刺激下,β-ARs激活導(dǎo)致心率增快,而托瑞米芬是雌激素受體拮抗劑,大量口服托瑞米芬后,可能抑制了β-ARs激活,導(dǎo)致心率減慢[7]。有2例出現(xiàn)潮熱、盜汗,2例出現(xiàn)陰道血性分泌物,這些癥狀的產(chǎn)生均系托瑞米芬抗雌激素作用所致。一方面注意個(gè)人衛(wèi)生,勤換內(nèi)衣,另一方面予中藥調(diào)理,癥狀最終全部緩解。

表1 血液學(xué)毒性反應(yīng)

3.1.3 心理護(hù)理 口服大劑量托瑞米芬導(dǎo)致很多患者出現(xiàn)心理問(wèn)題。這些問(wèn)題的產(chǎn)生在很大程度上歸因于托瑞米芬的藥品說(shuō)明書(shū)。眾所周知,在藥品說(shuō)明書(shū)中,托瑞米芬的主要作用是抗乳腺癌。近些年來(lái)才發(fā)現(xiàn)托瑞米芬有化療增敏、逆轉(zhuǎn)肺癌多藥耐藥和抑制肺癌細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。男性患者看過(guò)藥物說(shuō)明書(shū)后,都認(rèn)為自己患的不是乳腺癌,根本不愿服該藥,產(chǎn)生抵觸情緒。而女性患者看過(guò)藥物說(shuō)明書(shū)后,都懷疑自己除了患肺癌外,還同時(shí)可能患有乳腺癌,認(rèn)為醫(yī)師對(duì)自己隱瞞了病情,更是焦慮不安。這時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理, 在化療前耐心向患者及其家屬講解服該藥的作用、服藥目的及用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng),使患者消除疑慮, 以良好的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒配合治療。在本研究的過(guò)程中,由于及時(shí)做好了心理護(hù)理,所有患者的治療都得以順利實(shí)施。

總的來(lái)說(shuō),通過(guò)護(hù)理觀(guān)察,托瑞米芬的毒副反應(yīng)輕微,較長(zhǎng)時(shí)間使用也罕有重大毒性反應(yīng)。然而,大劑量托瑞米芬的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)很少,其最佳的使用時(shí)間、最佳劑量、與其他化療藥物合用后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等都需要進(jìn)一步的觀(guān)察研究。大劑量使用托瑞米芬的護(hù)理觀(guān)察既往罕有報(bào)道。我們的護(hù)理體會(huì)是:積極防治骨髓抑制及消化道毒副反應(yīng), 注意托瑞米芬特有的以及少見(jiàn)的毒性反應(yīng)的護(hù)理,加強(qiáng)心理護(hù)理及細(xì)致地觀(guān)察是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

表2 非血液學(xué)毒性反應(yīng)(例)

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