倪維成, 黃瑞潤, 丁 誠

(1.平陽縣公安局刑偵大隊,浙江平陽 325400;2.瑞安市公安局刑偵大隊,浙江瑞安 325200;3.文成縣公安局刑偵大隊,浙江文成 325300)

1 案例材料

1.1 案情簡介

某女,24歲,因軟弱無力于 2009年 1月 16日去一家無證診所就醫(yī),給予 5%葡萄糖鹽水 250 mL+50%葡萄糖 20mL+維生素 B64mL輸液治療 3日,2009年 1月 18日輸液不久,即反映腹脹,停止輸液,后送至醫(yī)院時人已死亡。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查:女性尸體,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好。全身皮膚淡黃色,貧血狀,頭皮未見損傷。雙側(cè)眼窩凹陷,雙側(cè)瞼球結(jié)膜蒼白,雙側(cè)瞳孔等圓等大。唇粘膜紫紺,牙齦粘膜、頰粘膜淡黃色,未見損傷。胸骨頂部可見 1 cm×0.7 cm的皮下出血,雙側(cè)胸廓皮膚可見中空性電擊除顫痕,生活反應(yīng)不明顯。腹部皮膚未見損傷,可及移動性濁音。右上臂外側(cè)和右側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)分別可見一大小為 4 cm×1.5 cm皮下出血。左、右手背和左、右手腕橈側(cè)各見一注射針眼,周圍皮下出血。左側(cè)跟腱可見 7 cm×3 cm陳舊性疤痕。雙手指甲床紫紺。

解剖檢查:見主動脈內(nèi)膜散在分布粥樣硬化斑塊(如圖1所示)。肺內(nèi)可見少量矽結(jié)節(jié)形成,腹盆腔積血 350m L,血液不凝(如圖2所示)。各臟器位置正常。左腎上級可見一錐形梗死灶,大小為 3 cm×2 cm,周圍可見充血出血帶。腹膜后可見廣泛性血腫(如圖3所示)。腹主動脈內(nèi)膜可見散在的粥樣硬化斑塊,在距髂總動脈分支 2.5 cm處可見腹主動脈內(nèi)膜多處不規(guī)則破裂(如圖4所示),范圍為 4 cm×2.5 cm,血管壁中膜被撕開,形成 3 cm×2.5 cm夾層,并與血管外膜相通,外膜上可見血凝塊粘附。其余未見異常。

圖1 主動脈粥樣硬化斑

圖2 腹盆腔積血

圖3 腹膜后血腫

圖4 腹主動脈夾層形成并破裂

1.3 病理組織學檢查

腦水腫,大部分血管壁塌陷、空虛;肺間隔血管擴張,實質(zhì)內(nèi)可見散在分布的大小不等的類圓形結(jié)節(jié),為塵細胞和纖維組織構(gòu)成,周圍可見淋巴細胞浸潤。心肌嗜酸性染色增強,肌間纖維結(jié)締組織疏松水腫,大部分血管空虛,部分管腔內(nèi)可見成團的白細胞。腹主動脈內(nèi)膜下可見少量泡沫細胞,中膜平滑肌層被撕開,夾層形成(如圖5、圖6所示),部分管壁可見灶片狀肉芽組織,部分區(qū)域壞死、出血。其余未見明顯異常。腎實質(zhì)內(nèi)可見片狀梗死區(qū)域,梗死邊緣充血及出血,其余部位未見明顯異常。

圖5 腹主動脈中膜被撕開

病理學診斷:主動脈粥樣硬化,腹主動脈夾層形成伴破裂,腹盆腔積血,腹膜后血腫形成,灶性腎梗死。

圖6 腹主動脈夾層形成

死亡原因:腹主動脈夾層破裂致失血性休克死亡。

2 討論

主動脈夾層是由于動脈壁遭到破壞或結(jié)構(gòu)異常,血液由破裂的動脈內(nèi)膜進入內(nèi)膜與中層之間,形成夾層血腫,并沿著動脈壁縱軸延伸剝離而形成的囊樣擴張性病變,又稱主動脈夾層動脈瘤。若瘤體不斷擴大,會引起破裂出血。該病多見于中老年男性,男女之比約為 2～5∶1,近端夾層的高發(fā)年齡在50～55歲,遠端夾層在 60～70歲之間[1]。由于該病大多發(fā)病急劇,變化快,因此病死率極高。目前為止,主動脈夾層的發(fā)病原因尚未完全清楚,一般認為與高血壓、結(jié)締組織異常性疾病、動脈粥樣硬化、損傷、妊娠、可卡因或其他因素有關(guān)。

本案例中死亡女性年齡為 24歲,而且患有主動脈粥樣硬化。主動脈粥樣硬化是心血管系統(tǒng)中最常見的疾病,通常在中老年出現(xiàn)癥狀,以 40～49歲發(fā)展最快。這 2種通常出現(xiàn)在中老年人身上的疾病,出現(xiàn)在了 24歲的年輕人身上,這十分罕見,說明這類病變的發(fā)病率越來越高,發(fā)病年齡越來越年輕化,正威脅著青壯年的身體健康[2]。

主動脈夾層的發(fā)病與主動脈硬化有關(guān),在本案例中也得到了體現(xiàn)。主動脈粥樣硬化侵及動脈中層血管,可引起動脈血供血弱造成中層營養(yǎng)不良,進而導(dǎo)致中層平滑肌細胞和彈力纖維發(fā)生變性、斷裂、溶解或消失,甚至為小的疤痕組織所代替。中層結(jié)構(gòu)的薄弱,在主動脈粥樣斑塊破裂后可促使主動脈夾層的發(fā)生,并在發(fā)展過程中起了推動作用。

在出血的法醫(yī)學鑒定中,尋找出血點是一個很重要也很棘手的問題。本案例中死者腹腔積血、腹膜后血腫,同樣也需要尋找出血點。腹腔血液不凝,說明出血速度較慢,凝血過程被腹膜的脫纖維作用阻斷[3],腹腔臟器未見損傷破裂,說明血液來源于腹膜后。而在血腫中尋找出血點,就顯得非常困難,貿(mào)然動刀可能會無法分清血管是解剖切開或自然破裂?？紤]到腹膜后大片血腫形成,而且血液穿破后腹膜到達腹腔,出血時血壓應(yīng)該比較高,很有可能為大血管破裂出血,我們沿主動脈從上到下剪開,剪開腹主動脈及各主要分支后,在距髂總動脈分支上方找到了夾層及破裂口;因此,在血腫或血凝塊中尋找出血點時,切忌盲目粗暴,一定要具體情況具體分析,形成思路后才可動手。另外,腹腔積血,在大多情況下,有血凝塊的地方往往是臟器或血管破裂的地方,這樣可以縮小尋找的范圍,確定出血的方位。

[1] 劉曉方,秦小奎.主動脈夾層的診斷和治療進展[J].醫(yī)學綜述,2006(14):851-853.

[2] 張依秋.青少年謹防心腦血管病[J].健康人生,2005(6):26.

[3] 陳孝平.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:536.