海日古麗 周海榮 呂安坤 胡雅斌

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 新疆烏魯木齊 830000)

發(fā)作性睡病是一種病因不明的睡眠障礙,以過度的白天思睡、碎倒、睡前幻覺和睡癱為特征,患者臨床“四聯(lián)征”表現(xiàn)少見,以某一個癥狀表現(xiàn)者較多,常需與發(fā)作性疾病、嗜睡癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等相鑒別,多數(shù)學(xué)者認為發(fā)作時與REM提前有關(guān)。本病可發(fā)于任何年齡,青少年多見,我國患病率較低,發(fā)達國家較高,約為0.03%～0.16%。該病與遺傳因素有關(guān),也可與精神緊張、腦外傷、輕度感染、發(fā)熱、藥物濫用或妊娠有關(guān)。本病自首發(fā)癥狀起至確診,平均為14年,誤診率較高?，F(xiàn)將作者近年來對MSLT方法及應(yīng)用結(jié)果作以介紹,以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文睡眠研究室自2004年以來對9例發(fā)作性睡病、20例OSAS患者和20名正常人分別進行MSLT試驗,比較3組之間的差異性。

1.2 試驗方法

1.2.1 實驗室 為無干擾的單人屏蔽室(遮光、隔音,室溫18～25℃,濕度50%～60%)。

1.2.2 描記技術(shù) (1)澳大利亞康迪E系列多導(dǎo)睡眠圖(PSG)系統(tǒng)或美國尼高力可調(diào)增益、時間常數(shù)、濾波的腦電圖儀。電極安置及參數(shù):第1、2導(dǎo)為眼動圖(LOG、ROG),于左(或右)眼外毗向上(或下)向外各lcm處分別與右、左耳垂相導(dǎo)聯(lián),速度30s/幀,時間常數(shù)0.4s,高頻濾波30Hz,低頻濾波1Hz,增益50μv/cm,在進行MSLT時,為增加REM活動的檢出率,可增加眼動圖(RUE、RLE,放置于右眼上、下,分別與左、右耳垂相導(dǎo)聯(lián)),用于記錄眼球的垂直運動,參數(shù)同上;第3、4導(dǎo)為腦電圖(C3、C4,按10～20系統(tǒng)法選點),左、右中央與右、左耳垂相導(dǎo)聯(lián),參數(shù)同上;在進行MSLT時,為更準確判斷睡眠分期,可增加腦電圖(O1、O2,按10～20系統(tǒng)法選點并與左、右枕與右、左耳垂相導(dǎo)聯(lián));參數(shù)同眼動;第5導(dǎo)為肌電圖(EMG),下頜中線旁開各1cm處相導(dǎo)聯(lián),時間常數(shù)0.03s,高頻濾波90～120Hz,低頻濾波5Hz,增益25μv/cm。各相應(yīng)部位用磨砂膏打磨脫脂后,腦電電極用火棉膠固定,其余用防敏膠布固定,電極間阻抗≤5000Ω;第6導(dǎo)為心電圖(EKG),時間常數(shù)0.12s,高頻濾波150Hz,低頻濾波1Hz,增益1mv/cm(必要時調(diào)整)。(2)夜間PSG描記有口鼻氣流圖、鼾聲圖、胸式和腹式呼吸動圖、血氧飽和度監(jiān)測和體位圖,而MSLT則在患者有打鼾主訴時才增加呼吸氣流和鼾聲圖。(3)試驗要求:受試者試驗2周前禁用影響睡眠潛伏時間和REM睡眠潛伏時間的藥物,并做好1～2周睡眠記錄,在MSLT前做1次標準PSG描記,睡眠時間6～8h。次日早上工作人員講述檢查的方法和目的及注意事項,解除心理緊張,并于標準PSG檢查結(jié)束后120min開始第1次小睡檢查。

表1 3組睡眠次數(shù)比較[例(%)]

表2 3組SOREMPs比較[例(%)]

表3 3組睡眠潛伏期比較(x-±s)

1.2.3 試驗流程及方法 檢查開始前30min吸煙者禁煙→前15min停止劇烈活動→前10min檢查前準備→前5min生物定標→前45s嗜睡程度問卷調(diào)查→前30s受試者取舒適睡姿→前5s發(fā)出標準睡眠指示→關(guān)燈檢查開始→檢查結(jié)束開燈、檢查后睡眠狀況問卷調(diào)查。每次小睡檢查持續(xù)時間由受試者睡眠情況決定,如果受試者未能入睡,則試驗應(yīng)在關(guān)燈后20min時結(jié)束,如果受試者入睡,則在入睡后繼續(xù)觀察15min結(jié)束檢查。第1次小睡檢查結(jié)束間隔2h進行第2次,如此反復(fù)共5次。

1.2.4 注意事項 檢查過程中患者應(yīng)著平時白天的服裝,并由睡眠室工作人員或家屬監(jiān)督,在每次小睡檢查之間適當活動、不得打盹、入睡、不得飲用含咖啡因的飲料。

1.3 分析與診斷

1.3.1 結(jié)果分析(根據(jù)成人睡眠分期規(guī)則R￡K)(1)睡眠潛伏期:上床試驗開始至S1出現(xiàn)的時間;(2)睡眠次數(shù):5次試驗中睡眠(出現(xiàn)Sl～S4或REM睡眠為準)次數(shù);(3)入睡期REM睡眠次數(shù)(sleep-onset REM,SOREMPs)。

1.3.2 診斷標準 (1)睡眠潛伏期:一般發(fā)作性睡病<5min;5min<嗜睡癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征<10min;正常人>l0min;(2)睡眠初始出現(xiàn)REM(sleep-onset REM,SOREM):發(fā)作性睡病≥2次,嗜睡癥等＜2次;正常人一般無SOREM;(3)睡眠次數(shù):發(fā)作性睡?。?次,正常人一般不超過2次。

2 結(jié)果

試驗組與OSAS組和正常對照組睡眠次數(shù)、睡眠潛伏期和REM出現(xiàn)次數(shù)比較,見表1、2、3。

3 討論

多次睡眠潛伏期試驗( multiple sleep laten-cy test, MSLT),是根據(jù)發(fā)作性睡病白天思睡和REM(快速眼球運動睡眠)提前的特征所進行的客觀試驗方法。是當前臨床上認為測定白天嗜睡的“金標準”而被常用,它不但有助于發(fā)作性睡病的診斷和鑒別診斷,同時對原發(fā)性嗜睡癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征皆有診斷價值。MSLT診斷敏感度為84%,特異性為96%,國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用。

根據(jù)國際發(fā)作性睡病的診斷標準,凡在5次試驗中,平均睡眠潛伏期<5min或出現(xiàn)2次或2次以上SOREMPs者,可作為發(fā)作性睡病的診斷標準,同時應(yīng)結(jié)合臨床資料。值得注意的是,近年發(fā)現(xiàn)在腦外傷、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及正常人中也可發(fā)現(xiàn)睡眠始發(fā)REM睡眠,但一般不超過2次,其機制研究發(fā)現(xiàn)與REM睡眠神經(jīng)發(fā)生器和調(diào)節(jié)器的功能異常有關(guān),對于正常人的出現(xiàn)與REM睡眠剝奪有關(guān)。因此對于發(fā)作性睡病的診斷有可疑的病人,有必要1周后重復(fù)MSLT檢查。必須強調(diào):(1)標準PSG檢查結(jié)束前,若受試者處于REM睡眠中,不應(yīng)叫醒,否則受試者可能在第1次小睡時出現(xiàn)反跳性REM睡眠;(2)測試時間:最好在標準PSG結(jié)束后90～180min進行第1次試驗,否則將影響試驗結(jié)果;(2)前一夜睡眠不足不可進行;(3)小睡次數(shù):盡管個別患者2次能確診,必須強調(diào)5次試驗做到底。有資料統(tǒng)計另有7.8%患者在第5次才出現(xiàn)SOREM睡眠;(4)避免“最后一次檢查效應(yīng)”,受試者因為即將完成檢查而情緒興奮,致使睡眠潛伏期較前顯著延長,或無法入睡的情況發(fā)生;(5)兒童檢查問題:兒童易受環(huán)境影響而緊張不安和對檢查的目的、意義不理解,以及急于回家等,均易于人睡后警醒或潛伏期延長,也難以出SOREM,可導(dǎo)致誤診。故對兒童應(yīng)多加解釋安慰,并盡可能熟悉檢查環(huán)境。

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