馬 歡，陳雪紅，胡金貴，王正江，王曉慧

（蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000）

MA Huan,CHEN Xue-hong,HU Jin-gui,WANG Zheng-jiang,WANG Xiao-hui

(Department of Nuclear Medicine,the Second Affiliated Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,China)

嬰兒持續(xù)黃疸最常見的原因是先天性膽道閉鎖（Congenital biliary atresia，CBA）和嬰兒肝炎綜合征（Infantile hepatitis syndrome，IHS）。CBA患兒需要進(jìn)行手術(shù)治療，IHS患兒只需內(nèi)科治療，所以能否及早作出正確診斷并采取相應(yīng)的治療措施對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。如何鑒別CBA與IHS，更有效地降低診斷CBA的假陽性率，一直是國內(nèi)外學(xué)者感興趣的研究課題之一[1]。本研究對(duì)48例臨床上持續(xù)黃疸的我院兒科住院嬰兒分別進(jìn)行了SPECT肝膽顯像與糞便標(biāo)本放射性計(jì)數(shù)測(cè)定，并與手術(shù)后病理及臨床治療結(jié)果進(jìn)行比較分析，旨在探討二者聯(lián)合診斷CBA的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

48例患兒中男28例，女20例，年齡最大8個(gè)月，最小25d，其中 25～60d 27 例，2～3 月 15例，3～8月 6例；血清膽紅素 108.6～576.4μmol/l，平均 286.0μmol/l。 全部持續(xù)黃疸患兒均為我院兒科住院嬰兒，在臨床上均有黃疸、肝脾腫大、肝功能損害、血清總膽紅素及直接膽紅素升高、糞便顏色為淺黃色或白色。對(duì)全部入選患兒分別進(jìn)行SPECT肝膽顯像與糞便標(biāo)本放射性計(jì)數(shù)測(cè)定。經(jīng)手術(shù)或臨床治療確診為CBA 29例，其中27例手術(shù)證實(shí)為CBA，表現(xiàn)為膽管嚴(yán)重狹窄或缺如，另外2例死亡，診斷為CBA；經(jīng)臨床治療確診為IHS 19例。

1.2 顯像藥物和儀器

顯像藥物99mTc由中國原子高科有限公司提供，EHIDA由無錫江原制藥廠提供，99mTc-EHIDA放射化學(xué)純度>95%。顯像儀為西門子e.Cam Single SPECT儀，配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器。放射性計(jì)數(shù)器為中國計(jì)量科學(xué)研究院生產(chǎn)的放射性活度計(jì)。

1.3 SPECT肝膽顯像和圖像分析

受檢患兒禁食4～6h，平臥位，顯像范圍上至心臟下達(dá)恥骨聯(lián)合，靜脈注射99mTc-二乙基乙酰苯胺二氨二醋酸（EHIDA）37MBq進(jìn)行核素肝膽顯像。 于注射顯像劑后 5、10、15、30、45、60min顯像，腸道內(nèi)出現(xiàn)放射性后結(jié)束檢查；若腸道內(nèi)無放射性，囑患兒進(jìn)食母乳，加做2h顯像；若仍無放射性，則加做24h延遲顯像及患兒糞便標(biāo)本放射性計(jì)數(shù)測(cè)定。

1.4 患兒糞便標(biāo)本放射性計(jì)數(shù)測(cè)定

取患兒72h后糞便標(biāo)本，糞便中放射性排泄量低于投予量的5%，視為陽性[2]。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)[3]制定下列標(biāo)準(zhǔn)：由2位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師閱片作出診斷。腸道內(nèi)出現(xiàn)放射性表明膽道通暢，可除外CBA；24h延遲顯像腸道內(nèi)無放射性，糞便標(biāo)本放射性計(jì)數(shù)陽性者，以CBA可能性大；24h延遲顯像腸道內(nèi)無放射性，但72h后患兒糞便標(biāo)本放射性計(jì)數(shù)測(cè)定陰性者，進(jìn)一步排除肝外梗阻性黃疸后均判斷為IHS[4-5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 6.12軟件進(jìn)行處理，計(jì)算靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

48例持續(xù)黃疸嬰兒，SPECT聯(lián)合糞便標(biāo)本測(cè)定診斷為CBA 33例，SPECT肝膽顯像示注射顯像劑24h內(nèi)腸道未出現(xiàn)放射性顯影（圖1），且患兒糞便標(biāo)本放射性計(jì)數(shù)測(cè)定陽性，最終確診為CBA 29例，4例經(jīng)臨床確診為IHS；二者聯(lián)合診斷為IHS 15例，肝膽顯像24h內(nèi)腸道出現(xiàn)放射性顯像 （圖2），或腸道內(nèi)雖未出現(xiàn)放射性顯像，但糞便標(biāo)本檢測(cè)陰性，均經(jīng)臨床證實(shí)。99mTc-EHIDA肝膽顯像聯(lián)合糞便標(biāo)本放射性計(jì)數(shù)測(cè)定診斷CBA的靈敏度為100%，特異性78.9%，準(zhǔn)確度91.7%，陽性預(yù)測(cè)值為87.9%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。

3 討論

CBA和IHS在臨床及生化上具有許多共同點(diǎn)，均有黃疸、肝脾腫大、肝功能損害、血清總膽紅素及直接膽紅素升高、糞便顏色為淺黃色或白色，因此鑒別極為困難，而治療原則又截然不同。CBA的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為60d內(nèi)，多數(shù)可獲得滿意的膽汁引流，生存率可達(dá)75%，90d后接受手術(shù)者生存率僅10%，未接受手術(shù)者存活時(shí)間一般不超過1年[6]。而IHS則不宜手術(shù)治療，只需內(nèi)科對(duì)癥治療。如將CBA誤診為IHS就會(huì)失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。如將IHS誤診為CBA而進(jìn)行手術(shù)治療，無疑會(huì)增加患兒的病死率[7]。因此早期鑒別CBA和IHS對(duì)CBA患兒早期手術(shù)治療及預(yù)后十分重要。

目前應(yīng)用于鑒別診斷IHS和CBA的方法有動(dòng)態(tài)觀察血清膽紅素值、肝膽磁共振成像[8]、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影[9]、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影[10]等。這些方法因缺乏特異性、檢查費(fèi)時(shí)、為有創(chuàng)檢查等，均為非理想的檢查方法。近年來，99mTc-EHIDA肝膽顯像鑒別CBA與IHS普遍應(yīng)用于臨床。99mTc-EHIDA具有肝膽轉(zhuǎn)移快速、尿排泄量極少、在高膽紅素水平膽道系統(tǒng)仍能顯像等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于血總膽紅素明顯增高者，肝細(xì)胞受損嚴(yán)重，膽汁淤積程度重，造成肝細(xì)胞對(duì)顯像劑的攝取能力下降，使大部分顯像劑經(jīng)由腎臟異途排泄，外加SPECT顯像時(shí)膀胱與腎臟高攝取產(chǎn)生的光環(huán)效應(yīng)，大大較低了對(duì)圖像判斷的準(zhǔn)確性。單純99mTc-EHIDA肝膽顯像對(duì)CBA的診斷靈敏度較高，為97%～100%，但特異性低（60%～65%），假陽性率高[4]，易將IHS誤診為CBA，增加患者的病死率。有人提出采 用苯巴比妥介入實(shí)驗(yàn)[11]，檢查前連續(xù)服用苯巴比妥7d，可使99mTc-EHIDA肝膽顯像診斷CBA的靈敏度、特異性分別達(dá)到100%、85.3%；診斷IHS的靈敏度、特異性分別達(dá)到85.3%、100%，由于患兒大多為90d以內(nèi)，服藥時(shí)間長，苯巴比妥對(duì)患兒的副作用大，對(duì)門診及住院病人很難開展。

本研究采用99mTc-EHIDA肝膽顯像與糞便標(biāo)本放射性計(jì)數(shù)測(cè)定聯(lián)合鑒別診斷CBA與IHS。對(duì)于血總膽紅素明顯增高、肝細(xì)胞受損嚴(yán)重的患兒，肝細(xì)胞攝取顯像劑的能力差，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，合成結(jié)合膽紅素少，肝臟短時(shí)間內(nèi)無法排入更多的顯像劑進(jìn)入腸道內(nèi)，外加膀胱影與腎臟影的光環(huán)效應(yīng)，60min99mTc-EHIDA肝膽顯像很難判斷腸道內(nèi)有無放射性；對(duì)于24h延遲顯像，患兒通過腸道排泄，把腸道內(nèi)僅有的顯像劑排出了體外，延遲顯像便采集不到腸道內(nèi)原有的放射性。本研究采用了測(cè)定其72h后糞便放射性計(jì)數(shù)的方法，對(duì)肝細(xì)胞受損嚴(yán)重的患兒進(jìn)行了進(jìn)一步鑒別診斷，大大提高了診斷CBA的特異性。本文研究結(jié)果，48例持續(xù)黃疸患兒中，30例為單純SPECT肝膽顯像未明確診斷者，經(jīng)糞便測(cè)定，18例為CBA，12例為IHS，均經(jīng)臨床證實(shí)。糞便標(biāo)本放射性計(jì)數(shù)測(cè)定聯(lián)合99mTc-EHIDA肝膽顯像診斷CBA的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為100%、78.9%和91.7%，與單獨(dú)采用99mTc-EHIDA肝膽顯像診斷CBA的效能相比，特異性明顯提高，假陽性率降低。其中4例IHS患兒誤診為CBA，考慮是由于這4例患兒血膽紅素水平明顯增高 （444.6～576.4μmol/l），肝功能嚴(yán)重?fù)p害，肝內(nèi)膽汁淤滯而使膽汁排泄不暢[12-13]造成肝細(xì)胞對(duì)顯像劑的攝取能力嚴(yán)重下降，使大部分顯像劑經(jīng)由腎臟異途排泄，致使腸道內(nèi)幾乎沒有顯像劑排入。這類患者易誤診為CBA，故對(duì)腸道無顯像劑排入者應(yīng)謹(jǐn)慎判斷。

綜上所述，99mTc-EHIDA肝膽顯像與糞便標(biāo)本放射性計(jì)數(shù)測(cè)定聯(lián)合鑒別診斷CBA與IHS，安全、無創(chuàng)、診斷效能高，具有較高的臨床價(jià)值。

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