溫 鋒，盧再鳴，郭啟勇，毛曉楠，梁宏元

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

目前，無論是經(jīng)皮經(jīng)肝或是經(jīng)內(nèi)窺鏡途徑的膽道支架植入術(shù)，已成為治療不可切除的惡性低位膽道梗阻的有效手段[1]。不管是塑料支架還是金屬支架，都對延長生存期、提高生存質(zhì)量有著顯著的意義[2-3]。同時，跨越壺腹部的支架所引起的腸膽返流并發(fā)癥也日益受到人們的關(guān)注。腸膽返流所致的支架堵塞和返流性的膽管炎都使得支架植入術(shù)的臨床療效較預期大為降低[4-7]。支架到底能否跨越壺腹部即 Oddi括約?。⊿phincter of Oddi，SO）功能的保留與否，一直存有爭議。而且，跨越壺腹部的支架對于SO及膽道壓力的影響也鮮有報道。本項研究通過建立經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺的動物模型，模擬經(jīng)皮經(jīng)肝途徑植入膽總管末端支架，同時應用膽道測壓的方法來探討支架植入后膽道壓力變化的原因。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

隨機選取由中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院動物實驗中心提供的健康成年實驗犬6只（雄性4只，雌性2 只），年齡 2～4 歲，體重 22.5～30kg。 所有實驗犬均經(jīng)過盛京醫(yī)院倫理委員會討論，同意進行實驗研究。對實驗犬膽總管末端支架植入前后相關(guān)指標進行自身對照比較。

1.2 膽道支架植入

實驗犬在禁食水24h后，經(jīng)肌肉注射速眠新Ⅱ1.5～3.0ml行全身麻醉。首先在超聲（Shimadzu SDU-500C，日本島津公司）引導下確定膽囊位置，以5.0Fr膽道穿刺針（DLPN，美國Cook公司）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊。成功后在DSA（Shimadzu 2400αDSA，日本島津公司）監(jiān)視下以0.035inch導絲引導將穿刺針外套管經(jīng)膽囊管送入膽總管內(nèi)，并在加硬導絲引導下置換5.0Fr 20cm動脈鞘于十二指腸內(nèi)。沿動脈鞘插入測壓導管至十二指腸遠端內(nèi)6～8cm，同時將動脈鞘退至膽總管上端，然后回撤導管測壓。待測壓后，在透視下經(jīng)由動脈鞘于膽總管末端行支架植入，支架為3mm×25mm的編織鎳鈦合金支架 （北京安泰公司），其遠端5～10mm位于十二指腸內(nèi)。抽盡膽囊膽汁，拔除動脈鞘后結(jié)束。術(shù)后給予青霉素160萬U肌注，并繼續(xù)禁食水24h。5周后重復上述方法穿刺膽囊，并插入測壓導管經(jīng)支架內(nèi)送入十二指腸遠端，回撤導管進行測壓。

1.3 測壓方法和檢測指標

采用PC polygram HR高分辨、多通道胃腸功能測定儀及相應測壓軟件、三通道測壓導管、低順應性水灌注系統(tǒng)。三通道測壓導管長2m，直徑1.7mm，末端有3個側(cè)孔，相隔2mm，每孔開口于不同方向。設置電腦測壓系統(tǒng)參數(shù)，水流速度為0.5ml/min，連接測壓導管。待基線平穩(wěn)后，勻速后拽導管經(jīng)由壺腹部至膽總管內(nèi)行測壓并存儲曲線。

膽道壓力的檢測指標包括十二指腸壓（Duodenal pressure，DP）、SO 基 礎 壓 （SO basal pressure，SOBP）、 收縮幅度 （SO contractive amplitude，SOCA）、收縮間期（SO duration，SOD）、膽總管壓（Common bile duct pressure，CBDP）。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計及處理

對實驗所獲得的計量資料結(jié)果均以x±s表示，采用配對t檢驗對數(shù)據(jù)進行比較。應用SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理，P<0.05認為有統(tǒng)計學差異，P<0.01認為有顯著的統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 實驗對象

6只實驗犬全部一次穿刺成功，并于測壓后植入支架。其中1只植入支架后5周發(fā)現(xiàn)支架脫落，再次植入支架時因膽汁瘺而死亡；其余5只均于觀察時間內(nèi)再次穿刺、測壓，并健康存活（圖1～4）。

2.2 膽道壓力

以DP作為零點，獲得其余各項指標的相對值。膽總管末端支架植入5周后，測得SOBP和CBDP分別為（10.58±3.98）mmHg、（7.43±2.20）mmHg，且均高于DP，其中SOBP較支架植入前有所降低，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；而CBDP明顯低于支架植入前，具有顯著的統(tǒng)計學差異 （P<0.01）。SOCA為（31.95±9.00）mmHg， 較支架植入前降低；SOD 為（4.47±1.21）s，相比支架植入前縮短。SOCA 和 SOD與支架植入前相比，均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表1 和圖 5，6。

表1 支架植入前與植入5周后膽道測壓結(jié)果

3 討論

SO的運動主要由被動的基礎性收縮和在此基礎上的主動的緊張性收縮構(gòu)成，并對膽汁排泄和防止腸膽返流起著雙重調(diào)控作用[8]。本研究中，通過建立經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺后植入膽總管末端支架的動物模型，應用目前診斷SO功能異常的金標準-膽道測壓法來觀察支架植入后膽道的壓力變化。當膽總管末端植入支架后，由于SO受到跨越壺腹部支架的壓迫和限制，它的調(diào)控功能勢必會受到影響。SOCA的降低和SOD的縮短已經(jīng)提示SO的緊張性收縮受到了明顯的影響。但這種影響僅僅表現(xiàn)為其運動功能的不良，或者說僅僅表現(xiàn)在自發(fā)的緊張性收縮運動不良。因為SO的基礎性收縮與緊張性收縮均受到神經(jīng)、體液因素的共同調(diào)節(jié)[8-10]。支架植入后對于SO的影響，一方面是限制了它的運動功能，另一方面也刺激了神經(jīng)和體液因素調(diào)節(jié)的增加，導致其活性閾值升高而緊張性收縮減弱。而基礎性收縮的調(diào)節(jié)，可能更多受到來自膽囊收縮的反射性調(diào)節(jié)[11]，這使得SOBP雖有降低趨勢，但并不明顯。由于SO基礎壓的存在，使得SO控制膽汁排泄的單向閥門功能得以部分保留，幫助CBDP能夠高于DP，從而進一步維持了膽道系統(tǒng)內(nèi)的壓力梯度，就為最大程度地抑制腸膽返流提供了可能。同時，SO基礎性收縮的存在也說明了支架對于SO的影響僅僅局限于功能上的減弱，其結(jié)構(gòu)的完整性并沒有受到徹底性的破壞。這也為良性膽道狹窄膽總管末端植入臨時支架提供了依據(jù)。

支架植入后，膽道末端變?yōu)槌掷m(xù)開放狀態(tài)，膽汁不斷地流入十二指腸使得膽總管內(nèi)的CBDP明顯地降低。這與以前的研究結(jié)果相同[12-14]。而且，SO緊張性收縮的主要作用是使膽汁充盈遠端膽道[8]，這樣以來SO緊張性收縮的減弱必然會導致缺少膽汁充盈的遠端膽道壓力下降。但由于肝內(nèi)膽汁的正常分泌以及膽囊的正常收縮，膽道系統(tǒng)內(nèi)的壓力梯度及膽汁流動的動力得以維持。這樣就使得降低的CBDP能夠高于DP，其與DP間的壓力梯度繼續(xù)存在，膽汁仍能順利的流入十二指腸，從而不致于產(chǎn)生明顯的腸膽返流。而且，十二指腸壓力的正常也是保證不發(fā)生腸膽返流的前提條件之一。如果在膽總管末端植入支架的同時，十二指腸由于病理或解剖的原因出現(xiàn)壓力增高，則發(fā)生腸膽返流的可能性將大大增加。

值得注意的是，狗的膽總管直徑僅為2.5mm左右，較人類的小很多。而且實驗中植入支架的直徑為3mm。雖然本研究在觀察時間內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)支架的堵塞，但較小的支架直徑在長時間內(nèi)勢必會增加膽泥等因素導致支架梗阻的可能性。而且測壓導管的直徑為1.7mm，實驗過程中不可避免會有碰壁的情況發(fā)生。盡管采用了三通道測壓導管、多點取均值的方法，但難免會對結(jié)果產(chǎn)生影響。同時，狗的膽總管直徑變異較大，2.5mm的直徑數(shù)值只是平均意義上的。研究中發(fā)現(xiàn)體型、重量較大的狗往往膽總管直徑也較粗，支架的脫落也證明了這一點。畢竟，本研究只觀察了支架植入后較短時間（5周）內(nèi)對于膽道壓力的影響，而支架對于SO功能及膽道動力方面的長期影響仍需進一步觀察。

總之，犬膽總管末端支架植入5周后，SO運動功能的減弱以緊張性收縮的減弱為主，而基礎性收縮仍然存在。CBDP雖然下降，但仍高于正常的DP，并保持與之的壓力梯度，從而為抑制腸膽返流提供了可能。

[1]Katsinelos P,Paikos D,Kountouras J,et al.Tannenbaum and metal stents in the palliative treatment of malignant distal bile duct obstruction:a comparative study of patency and cost effectiveness[J].Surg Endosc,2006,20(10):1587-1593.

[2]Prat F,Chapat O,Ducot B,et al.A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct[J].Gastrointest Endosc,1998,47:1-7.

[3]Levy M,Baron T,Gostout J,et al.Palliation of malignant extrahepatic biliary obstruction with plastic versus expandable metal stents:an evidenced-based approach [J].Clin Gastroenterol Hepatol,2004,2:273-285.

[4]Okamoto T,Fujioka S,Yanagisawa S,et al.Placement of a metallic stent across the main duodenal papilla may predispose to cholangitis[J].Gastrointest Endosc,2006,63(6):792-796.

[5]KaskarelisIS,MinardosIA,AbatzisPP,etal.Percutaneous metallic self-expandable endoprosthesesin biliary obstruction caused by metastatic cancer[J].Hepatogastroenterology,1996,43:785-791.

[6]Soderlund C,Linder S.Covered metal versus plastic stents for malignant common bile duct stenosis:a prospective,randomized,controlled trial[J].Gastrointest Endosc,2006,63(7):986-995.

[7]Dua KS,Reddy ND,Rao VG,etal.Impactofreducing duodenobiliary reflux on biliary stentpatency:an in vitro evaluation and a prospective randomized clinical trial that used a biliary stent with an antireflux valve[J].Gastrointest Endosc,2007,65(6):819-828.

[8]Bosch A,Pe觡a LR.The sphincter of Oddi[J].Dig Dis Sci,2007,52(5):1211-1218.

[9]陳仕珠.膽道系統(tǒng)運動調(diào)節(jié)及功能性膽道運動異常的診治[J].世界華人消化雜志，2003，11（5）：613-618.

[10]張少輝，吳偉，王堯華.Oddi括約肌生理與病理生理的動力學研究狀況[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2004，10（5）：398-400.

[11]陳陽龍，鄭啟昌.膽腸吻合與引流對膽道動力的影響[J].臨床消化病雜志，2001，13（4）：149-157.

[12]Youngelman DF,Marks JM,Ponsky T,et al.Comparison of bile duct pressures following sphincterotomy and endobiliary stenting in a canine model[J].Surg Endosc,1997,11:126-128.

[13]Marks JM,Ponsky JL,Shillingstad RB,et al.Biliary stenting is more effective than sphincterotomy in the resolution of biliary leaks[J].Surg Endosc,1998,12:327-330.

[14]Marks JM,Bower AL,Goormastic M,et al.A comparison of common bile duct pressures after botulinum toxin injection into the sphincter of Oddi versus biliary stenting in a canine model[J].Am J Surg,2001,181(1):60-64.