蘇雪娟 ，葛英輝 ，武明輝 ，郭 濴 ，馬 波 ，梁寶松

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052；2.河南省人民醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450003）

腸道疾病的癥狀和體征往往不具特異性，臨床易誤診、漏診。腸鏡無疑是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍因其有創(chuàng)性和存在著檢查盲區(qū)而受到一定限制。有些腸道疾病，雖經(jīng)各種檢查仍然不能明確診斷。近年來，伴隨多層螺旋CT（MSCT）出現(xiàn)的仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)（CTVE）對腸道病變的診斷愈來愈顯示出其優(yōu)越性，但文獻(xiàn)介紹和相關(guān)報(bào)道并不多。本文對75例臨床懷疑腸道疾病的病人運(yùn)用充氣法64排CT增強(qiáng)掃描進(jìn)行檢查，以探討CTVE及其后處理技術(shù)對腸道病變的診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2007年8月～2009年8月75例患者行腸道充氣64層CT檢查。其中女27例，男48例；年齡14～86歲，中位年齡53歲。病人來源：①不明原因的消化道出血35例；②腹痛、腹瀉、嘔吐等腹部不適者33例；③各種原因?qū)е履c鏡不能插入者2例；④病人不能耐受或不愿進(jìn)行腸鏡檢查者5例。主要臨床癥狀為腹痛、腹瀉、間斷便血或黑便、大便干結(jié)、乏力、消瘦等。15例病人經(jīng)手術(shù)病理確診，14例病人經(jīng)內(nèi)鏡或穿刺活檢病理確診，其余病人經(jīng)臨床綜合診斷、治療和隨訪半年以上確診。

1.2 檢查方法

檢查當(dāng)日早晨空腹、禁食、禁水，清潔腸道，檢查前肌肉注射654-2 10～20mg，口服產(chǎn)氣粉4～6g使氣體由胃進(jìn)入十二指腸及上段空腸，采用可控性JS-818電腦遙控灌腸整復(fù)儀做肛管注氣，充氣量以患者最大耐受性為準(zhǔn)。所有病例均采用64層螺旋CT機(jī)（Light speed VCT，GE）掃描，120kV，80～100mAs，層厚0.625mm，掃描范圍從膈頂至盆底。常規(guī)行平掃（仰臥位）加雙期增強(qiáng)掃描，對比劑為碘海醇，濃度350mgI/ml，注射速率5ml/s。延遲25～30s行仰臥位動脈期掃描，然后行俯臥位掃描（延遲約80～120s），必要時(shí)加做右側(cè)臥或左側(cè)臥位掃描，以避免因腸氣充盈不均造成的假象。

1.3 圖像分析

所得數(shù)據(jù)傳入ADW 4.4工作站，分別進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、CTVE、多層面重組（MPR）、腸道全景展平顯示（VD）、最大密度投影（MIP）等后處理方法進(jìn)行重建，以獲得多方位、多平面剖面顯示圖像。具體分析步驟：①首先在VR上觀察結(jié)腸的走行，觀察有無腸腔輪廓不規(guī)則、腸腔狹窄等。②利用CTVE技術(shù)觀察腸腔內(nèi)表面及形態(tài)改變，特別應(yīng)注意黏膜面的細(xì)微改變，觀察有無潰瘍及突起性改變。可同時(shí)在VD上對展開的腸段進(jìn)行總體觀察。③在MPR上進(jìn)行冠狀位、矢狀位及任意斜位重建，觀察病變的部位、大小、向腔內(nèi)、腔外生長的情況、有無周圍浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。④MIP上調(diào)節(jié)不同方位及層厚觀察病變的血供情況，觀察有無異常供血、血管畸形及血栓形成等，還可與VR轉(zhuǎn)換觀察。必要時(shí)在Autoselect面板中，點(diǎn)擊Small Vessels和Add按鈕，清除源圖像后在2D圖像上加出血管。每例病人均須多種后處理技術(shù)相結(jié)合做出CT診斷，并將CT診斷結(jié)果與手術(shù)、病理及臨床綜合診斷結(jié)果進(jìn)行對照，分析評價(jià)64層CTVE及其后處理技術(shù)對腸道病變的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

75例受檢病人中，經(jīng)手術(shù)病理、內(nèi)鏡下活檢或隨訪綜合診斷，證實(shí)有24例為小腸病變，包括小腸腫瘤15例，Crohn病1例，粘連性腸梗阻3例，小腸炎性病變5例；22例為大腸病變，包括大腸腫瘤11例，大腸炎性病變、憩室等11例；腸系膜靜脈血栓形成3例；26例未見器質(zhì)性病變。64層CT結(jié)果：檢出病變45例，未見異常30例，其中漏診5例，假陽性1例。漏診的5例包括：小腸黏膜面直徑約0.5cm的錯(cuò)構(gòu)瘤1例，回腸末端潰瘍1例，不全性腸梗阻1例，結(jié)腸憩室2例。假陽性1例系腸道糞便影誤診為息肉。經(jīng)與臨床綜合診斷對照，64層CT診斷腸道病變的敏感度為89.9%，特異度為96.2%，陽性預(yù)測值97.8%，陰性預(yù)測值83.3%，準(zhǔn)確度92%。64層CT病變檢出情況與臨床對照見表1。

64層CT檢出的44例陽性病人的病變類型和CT所見：①大腸腫瘤11例。其中腺癌9例，MPR顯示病變侵犯腸段10～60mm不等，腸壁不規(guī)則增厚，最厚達(dá)15mm。CTVE上6例腺癌表現(xiàn)為不規(guī)則的、菜花狀的腫塊 （其中有2例表面可見潰瘍面），3例腺癌表現(xiàn)為息肉樣突起；VD顯示病變更為直觀；VR上6例可見腸壁破壞、邊緣不整齊、腸腔不同程度狹窄；MIP上有5例可見豐富的供血血管。大腸間質(zhì)瘤2例 （其中1例合并結(jié)-結(jié)型腸套疊），CTVE上2例均表現(xiàn)為光滑的圓形腫塊，軸位像顯示腫瘤強(qiáng)化明顯，邊緣清晰。

表1 64層CT病變檢出情況與臨床對照（例）

②小腸腫瘤15例。其中惡性8例，包括腺癌2例，淋巴瘤3例，高度危險(xiǎn)間質(zhì)瘤2例，另1例惡性腫瘤位于十二指腸降段，為胰頭癌直接浸潤所致。CTVE上8例均表現(xiàn)為腸腔局部狹窄，可見不規(guī)則結(jié)節(jié)狀隆起；MPR上表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則增厚，可見軟組織密度腫塊影，其中3例向周圍浸潤，與鄰近腸壁分界不清，腸間隙模糊，增強(qiáng)掃描腫塊有明顯不均勻強(qiáng)化，3例淋巴瘤病人中有1例可見腸系膜淋巴結(jié)腫大。小腸良性病變7例，包括低度危險(xiǎn)間質(zhì)瘤3例，血管瘤2例，十二指腸Brunner腺腺瘤1例，脂肪瘤1例。7例良性腫瘤病人CTVE與MPR均表現(xiàn)為邊緣光滑、清晰的腫塊或結(jié)節(jié)樣突起。

③Crohn病1例，病變位于回腸末段，CTVE表現(xiàn)為典型的凹凸不平的卵石樣改變，MPR僅顯示為回腸末段腸壁的不均勻增厚。

④其它17例CT檢出的陽性病變包括小腸炎性病變3例，闌尾膿腫1例，大腸息肉6例，潰瘍性結(jié)腸炎2例，粘連性腸梗阻2例，腸系膜上靜脈血栓形成3例。

3 討論

圖1 回腸腸壁混合性血管瘤伴出血、壞死。軸位、冠狀位：腫塊位于左下腹回腸，有明顯不均勻強(qiáng)化，腸壁增厚。Figure 1. Mixed hemangioma with hemorrhage and necrosis of the ileal wall.Axial and coronal view,a mass located in the left lower abdomen,obvious inhomogeneously enhanced with bowel wall thickening.

不明原因的消化道出血、腹痛、腹瀉是臨床常見的問題，由于病人非特異性的癥狀和體征，臨床易誤診、漏診，尤其是小腸疾病的診斷，長期以來一直是消化道檢查的盲區(qū)，傳統(tǒng)的胃腸道和內(nèi)鏡檢查單純地觀察消化道腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，尚不能很好顯示腸壁和腔外結(jié)構(gòu)，但是，很多腸道疾病不僅局限于腔內(nèi)而且向腔外發(fā)展，鄰近組織結(jié)構(gòu)的變化對于腸道疾病的診斷也提供了許多有價(jià)值信息。近年來，隨著螺旋CT技術(shù)和計(jì)算機(jī)水平的不斷深入發(fā)展，CT對胃癌和結(jié)腸癌的術(shù)前評價(jià)和結(jié)腸息肉的隨訪評價(jià)已廣為消化科醫(yī)生所應(yīng)用[1]，同時(shí)由于MSCT檢查時(shí)間短，重建技術(shù)軟件開發(fā)，尤其是MPR和MIP重建技術(shù)在腸道病變的應(yīng)用使其在分析小腸疾病的病因和部位方面取得越來越準(zhǔn)確的診斷[2]，特別是64層CT強(qiáng)大的后處理功能，必將為腸道疾病的診斷提供重要的臨床價(jià)值。

3.1 64層CT用于腸道病變掃描的優(yōu)勢

基于各向同性掃描的MPR：64層CT的最大優(yōu)勢就是大范圍的各向同性掃描。64層CT的球管消耗與層厚已經(jīng)沒有關(guān)系，所以實(shí)際上它正常掃描基本上就是各向同性。如果不去利用，就等于沒有發(fā)揮64層MSCT優(yōu)勢[3]。這種優(yōu)勢就是可以用后處理方式獲得CT直接掃描幾乎不可能獲得的冠狀、矢狀和任意角度斜位圖像，而且這些圖像的質(zhì)量（空間分辨率和密度分辨率）與直接掃描的圖像完全一致，可以三維顯示病變器官的解剖關(guān)系，擺脫了以往CT只能橫軸位觀察解剖的局限，為疾病診斷提供更多的解剖和病理信息。在腹部掃描中，冠狀MPR斷層較橫斷層更容易辨認(rèn)結(jié)腸的走向以及結(jié)腸袋，更容易與小腸鑒別，還可以明確分清橫斷圖像上難以分辨的軟組織密度部分是腸腔腫瘤還是部分容積效應(yīng)造成的假象，能更清晰地顯示病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)，全方位、多角度地觀察病變，更直觀的顯示病變的大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對于惡性腫瘤的浸潤、大血管的受累情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較全面的判定。

64層螺旋CT可以在腸系膜血管充盈高峰期完成整個(gè)腹部的掃描，高質(zhì)量的亞毫米薄層掃描可以清晰顯示腫瘤的血供情況以及供血和引流血管、腫瘤染色等，對腸系膜血管血栓形成和血管畸形的診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢，可與DSA的圖像相媲美甚至略勝一籌，無論對病變的部位、范圍和原因，都能做出正確診斷。對于腸道增強(qiáng)掃描，動脈期的價(jià)值在于顯示富血供腫瘤及通過CTA顯示腫瘤供血?jiǎng)用}，肝門脈期圖像更有利于顯示腸壁病變的強(qiáng)化。我們采用延遲25～30s開始動脈期掃描，可同時(shí)顯示腫瘤血供情況及強(qiáng)化程度。

3.2 腸道64層CT掃描方法和后處理技術(shù)

對比劑的選擇及引入：理論上高密度的碘造影劑和低密度的氣體都可被選用，但用氣體（空氣）充盈胃腸道是最方便、易得和可操作性強(qiáng)的CTVE造影劑[4]。而且陽性對比劑易與增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)化的腸管呈等密度，不利于腸壁結(jié)構(gòu)顯示，不利于評估腸壁血運(yùn)。若占位性病灶有強(qiáng)化則病灶與腸腔內(nèi)對比劑之間密度差小，同樣不利于顯示占位性病灶[5]，而氣體對比劑與強(qiáng)化的病灶有良好的對比，則易于觀察腸壁結(jié)構(gòu)和血運(yùn)。尤其對于小腸，小腸腸段行程迂曲，管腔相對狹小，液體對比劑常不易使腸腔充盈滿意[6]，而用充氣的方法易使腸腔充盈良好，同時(shí)氣體易排出，隨體位流動性好，檢查中可按需要隨意調(diào)整部分腸段的充氣和擴(kuò)張狀況，病人的舒適度好，顯示病變較充分。該方法檢查成功的關(guān)鍵是將氣體引入腸腔，使腸腔充分?jǐn)U張。我們采用口服產(chǎn)氣粉結(jié)合肛管注氣的方法使氣體進(jìn)入腸道，操作簡單，患者易于接受，且造影效果明顯提高。掃描前腸道準(zhǔn)備要充分，給予適量的平滑肌松弛劑，減緩小腸的蠕動及腸液分泌，腸腔內(nèi)容物及分泌的腸液能夠形成隆起性病灶的假象或淹沒小的病變造成漏診。為減少腸液的影響，應(yīng)采取多體位掃描，灌注充足的氣體，使小腸充分?jǐn)U張，減少腸道收縮造成小腸壁增厚假象，同時(shí)避免因腸管收縮而造成收縮段腸管觀察失敗[7]。

后處理技術(shù)：對病變顯示主要在水平斷面和多方位重建圖像上觀察。重建技術(shù)主要包括：VR、MPR、CTVE、VD，對血管病變的顯示則主要采用MIP和VR等后處理技術(shù)。MPR能直接顯示腸壁組織，腸腔充氣擴(kuò)張時(shí)正常腸壁厚度僅1mm，還能多方位地對被檢腸段進(jìn)行冠狀位及不同斜位的整體觀察，對顯示病變?nèi)灿欣鸞8]。雖然MPR能夠良好地顯示病變的部位、大小、向腔內(nèi)、腔外生長的情況、有無周圍浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但對于黏膜面的細(xì)微病變顯示不如CTVE，本組1例潰瘍病變、1例結(jié)腸多發(fā)小息肉CTVE顯示良好，MPR未能做出明確診斷；1例Crohn病CTVE表現(xiàn)為腸腔內(nèi)呈典型的凹凸不平卵石樣改變，MPR則表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則稍增厚。CTVE技術(shù)輔以人工偽彩功能可獲得類似內(nèi)窺鏡效果，與電子腸鏡相比，CTVE不存在檢查深度的局限，也不存在入路問題，可從高度狹窄的遠(yuǎn)端連續(xù)、整體多視角地觀察病變，對腸腔內(nèi)表面及形態(tài)改變顯示良好。但對于腸腔內(nèi)彌漫性病變及黏膜下占位性病變CTVE診斷準(zhǔn)確性低。結(jié)腸VR可觀察整個(gè)結(jié)腸的走行，但只有當(dāng)病變?yōu)閻盒郧依奂皾{膜層時(shí)，才可以發(fā)現(xiàn)腸腔輪廓不規(guī)則、腸腔狹窄。VD可以同時(shí)展開整個(gè)結(jié)腸黏膜，直觀、形象，但在評價(jià)扭曲的結(jié)腸時(shí)由于無法展開結(jié)腸黏膜而受到一定限制?？傊?，64層CT不同成像方法對胃腸道形態(tài)和病變的顯示能力有較明顯差異，只有多種重組技術(shù)相結(jié)合方能多角度、更全面的顯示病變形態(tài)、范圍及周圍結(jié)構(gòu)，為疾病的診斷提供更為重要的信息，為惡性腫瘤提供更佳的術(shù)前評價(jià)。

3.3 腸道病變幾種檢查方法的比較

內(nèi)鏡檢查無疑為腸道疾病檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。胃鏡可檢出十二指腸降段病變，但對其遠(yuǎn)段則無法觀察。普通推進(jìn)式小腸鏡經(jīng)口途徑者，一般只能觀察到空腸上段，而且對檢查技術(shù)要求高，病人有時(shí)難以接受。雙氣囊小腸鏡雖然理論上可以通過上下進(jìn)鏡方式的結(jié)合基本完成對整個(gè)小腸的檢查，但因耗時(shí)太長及受患者耐受性的影響，其臨床應(yīng)用受到一定限制。結(jié)腸鏡有時(shí)不能完全抵達(dá)回盲部，觀察時(shí)也存有盲區(qū)，在腫瘤、炎癥引起腸道狹窄的情況下致使結(jié)腸鏡不能通過，國外文獻(xiàn)報(bào)道腸鏡不能抵達(dá)回盲部可達(dá)20%左右，這也提示結(jié)腸鏡檢查應(yīng)和其他檢查相結(jié)合。近年來膠囊內(nèi)鏡（CE）作為一種全新的腸道直視性檢查手段，目前國內(nèi)外的研究均顯示其對小腸疾病具有良好的診斷能力。CE能顯示小腸黏膜面的血管畸形、炎癥潰瘍、息肉和寄生蟲等病變，也能發(fā)現(xiàn)一些腔內(nèi)腫瘤性病變，但由于受到本身技術(shù)特點(diǎn)的限制，往往無法觀察到整個(gè)腫瘤的形態(tài)和腸外的情況，對檢出腫瘤的性質(zhì)難以確定。尤其是小腸狹窄的受檢者有誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，甚至有人認(rèn)為小腸腫瘤是膠囊內(nèi)鏡檢查的相對禁忌證[9]。

X 線、超聲、CT、MRI、ECT 等是診斷腸道疾病的重要手段。尤其是64層CT亞毫米薄層掃描，便捷、安全、無創(chuàng)，一次掃描就可獲得高質(zhì)量的MPR圖像及逼真的內(nèi)窺鏡效果，能明顯提高檢出率，不僅可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的不同形態(tài)，與腔外結(jié)構(gòu)的關(guān)系，大致確定病變性質(zhì)，還可以顯示腫瘤周圍腹腔的狀況及有無轉(zhuǎn)移，對腫瘤分期和治療方案的選擇有重要意義。與CE相比，雖然可能會漏診一些局限性的黏膜病變，但是當(dāng)懷疑有腸梗阻而無法使用CE時(shí)，64層CT多體位增強(qiáng)掃描則可以發(fā)揮其優(yōu)越性，可以同時(shí)顯示腸道及腸壁以外的病變。

64層CT掃描快速，定位準(zhǔn)確，CTVE及MPR技術(shù)可以全方位多角度的直觀顯示病變范圍及周圍結(jié)構(gòu)與器官情況，對腸道病變的診斷和鑒別診斷具有較高的臨床價(jià)值。尤其對于黏膜下腫瘤的診斷，64層CT具有小腸鏡無可比擬的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于因器質(zhì)性病變而不能充分?jǐn)U張腸段的檢查，適合于不能耐受纖維內(nèi)窺鏡檢查及纖維內(nèi)窺鏡不能通過或篩查者。

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