范小蓮 張志雄 賀國文 呂衍文

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是神經(jīng)科常見的危重病,其常見并發(fā)癥有腦血管痙攣、腦積水、再次出血、肺部感染及上消化道出血等。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,腦血管痙攣、肺部感染及上消化道出血以及再出血都有藥物或手術(shù)等辦法進(jìn)行有效地控制,而遲發(fā)性腦積水仍是目前對SAH轉(zhuǎn)歸影響較大的因素。探討SAH的早期處理,改善臨床癥狀、減少遲發(fā)性腦積水的發(fā)病率尤為重要。本研究對本院2005年1月～2008年12月收治的124例SAH住院患者行介入栓塞或動脈瘤夾閉處理后合并急性腦積水并在不同時(shí)間行側(cè)腦室外引流及側(cè)腦室沖洗的病例進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)在發(fā)病后3～7 d行側(cè)腦室引流及治療其遲發(fā)性腦積水的發(fā)病率明顯低于8～20 d的及21 d以后的發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共 124例,男55例,女69例,男∶女=1∶1.25,年齡 17～68歲,平均年齡48.54歲。按照第四屆全國腦血管病會議確定的標(biāo)準(zhǔn)明確診斷,患者均劇烈頭痛伴惡心、嘔吐,腦膜刺激征(+),部分伴有顱神經(jīng)癥狀、偏癱及不同程度的意識障礙;發(fā)病時(shí)間1～20 h;入院頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血;入院后H unt-Hess分級Ⅱ級33例、Ⅲ級49例、Ⅳ級42例;發(fā)病3 d內(nèi)行DSA檢查,其中動脈瘤79例行介入栓塞或夾閉治療,血管炎18例、未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶27例。各組病例在年齡、性別及非腦積水的其他并發(fā)癥上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＞0.05)(表1),具有可比性。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 基本治療 所有病例均常規(guī)脫水、抗纖溶、維持水電解質(zhì)平衡,并常規(guī)從入院開始1周內(nèi)尼莫地平24 h微泵維持1mg/h,1周后改為口服尼莫地平40 mg qid,至21 d。有肺部感染及手術(shù)后應(yīng)用常規(guī)的抗生素治療。

1.2.2 側(cè)腦室外引流 對第3 d復(fù)查頭顱CT有明顯腦積水且在觀察過程中又出現(xiàn)意識障礙加重、淡漠、小便障礙即可行側(cè)腦室外引流手術(shù)及側(cè)腦室沖洗,并每周復(fù)查1次頭顱CT;本院手術(shù)是在CT定位下側(cè)腦室額角微創(chuàng)手術(shù),并留置引流針管包扎,外接無菌引流袋,且用無菌輸液器與外界大氣相通,以避免過度引流,引流高度20 cm;術(shù)后每天沖洗治療并更換引流袋,沖洗液是用生理鹽水500 m l加入地塞米松5mg,用專用的三通沖洗針沖洗,兩人配合,一邊慢推一邊出,每次2m l,當(dāng)沖洗出淡紅的液體時(shí),用尿激酶2萬U加生理鹽水2m l注入夾閉2 h后開放引流。嚴(yán)格無菌操作;引流時(shí)間7～10 d;拔管指征是腦脊液由紅變淡黃或清亮后3 d,復(fù)查頭顱CT顱內(nèi)高密度影消失,試夾管24 h癥狀無加重。

1.2.3 觀察指標(biāo) 頭痛基本消失時(shí)間;體溫正常時(shí)間;頸強(qiáng)恢復(fù)到無抵抗時(shí)間;CSF壓力、細(xì)胞數(shù)、蛋白定量恢復(fù)正常范圍時(shí)間,不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀及腦積水改善情況 本組124例患者的癥狀改善情況見表2。有52例是在發(fā)病后3～7 d內(nèi)側(cè)腦室外引流和沖洗治療,在28 d后有1例拔管困難而行腦室-腹腔分流手術(shù)(0.81%);有43例在8～20 d內(nèi)做上述治療,有 9例腦積水無好轉(zhuǎn)(7.25%),5例不能拔管而行腦室-腹腔分流手術(shù),4例呈慢性腦積水狀態(tài)因經(jīng)濟(jì)情況而出院;29例在21 d以后做該治療,有22例腦積水無明顯改善(17.74%),14例做了腦室-腹腔分流手術(shù),其余呈慢性腦積水狀態(tài)而出院。

2.2 不良反應(yīng) 23例在沖洗過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn);有11例側(cè)腦室沖洗后出現(xiàn)短暫頭痛加重,經(jīng)處理后緩解。無1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染。

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦積水是目前臨床較棘手的問題,它直接影響到患者的治療效果。急性腦積水多在出血后1～3 h形成,側(cè)腦室額角呈球型擴(kuò)張,其次是側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室急性擴(kuò)張,持續(xù)5～7 d,其發(fā)病率18.4%～26%,其中約30%可在48 h內(nèi)自行緩解,出血越大越容易發(fā)生;主要因?yàn)檠涸谥心X導(dǎo)水管、Monro孔、基底池及腦室造成堵塞引起的。遲發(fā)性腦積水多在發(fā)病2～3周后出現(xiàn),其發(fā)病率8%～45%;其原因多為血紅蛋白、含鐵血紅素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒而致腦脊液循環(huán)受阻;破裂的紅細(xì)胞及血液中血管活性物質(zhì)如Oxy-Hb、5-H T、TXA2、組織胺等又可引起腦膜及蛛網(wǎng)膜顆粒非感染性炎癥而出現(xiàn)粘連及血管痙攣。如果在早期及時(shí)清除積血,就會減少出血對腦脊液循環(huán)的阻礙,減少血管活性物質(zhì)所造成的炎癥及粘連,從而降低遲發(fā)性腦積水的發(fā)病率。對遲發(fā)性腦積水可行腦室-腹腔分流術(shù),但往往因堵管而須重新置管,且引流過度而出現(xiàn)低顱壓綜合癥等情況也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表2 側(cè)腦室外引流及沖洗治療后癥狀改善情況

本組124例患者都是在急性期有效救治,并常規(guī)盡早做介入栓塞或動脈瘤夾閉等治療,且意識狀態(tài)改善后又出現(xiàn)意識障礙加重,有的癥狀持續(xù)且無有效改善,頭顱CT示腦積水,根據(jù)情況有52例在發(fā)病后3～7 d內(nèi)及時(shí)手術(shù)治療,43例在8～20 d內(nèi)手術(shù)治療,29例在 21 d后手術(shù)治療;本研究發(fā)現(xiàn)3～7 d組其臨床癥狀改善快,遲發(fā)性腦積水的發(fā)生率是0.81%,明顯低于其它兩組,而＞21 d組其遲發(fā)性腦積水的發(fā)生率是17.74%,而且只能做分流手術(shù)才能解決腦積水癥狀。

腦脊液置換是目前治療蛛網(wǎng)膜下腔出血腦積水的有效辦法。腦室外引流相對腰大池引流來說較安全,主要因?yàn)楹笳咻^容易誘發(fā)腦疝,而腦室外引流能直接地降低顱內(nèi)壓,腦疝的發(fā)生率很小。但是腦室外引流及治療直接與腦室相通,容易出現(xiàn)顱內(nèi)感染,故操作時(shí)一定要嚴(yán)格無菌操作。在沖洗的時(shí)候可能會出現(xiàn)寒戰(zhàn),這可能是因?yàn)樵跊_洗的過程中腦脊液可溶性成分發(fā)生改變,如電解質(zhì)、葡萄糖等刺激了體溫調(diào)節(jié)中樞所致,故本研究在沖洗液中加入地塞米松后寒戰(zhàn)明顯減少。該治療也可以因引流過度而出現(xiàn)低顱壓綜合癥、腦室癟陷等而引起頭痛加重,抬高引流管即可解決。腦室外引流必須在手術(shù)室完成,而且必須在CT指導(dǎo)下準(zhǔn)確定位。