褚愛桂,徐 芃,鮑文卿

(1.天臺(tái)縣人民醫(yī)院,浙江 天臺(tái) 317200;2.臺(tái)州市第二人民醫(yī)院,浙江 天臺(tái) 317200)

膀胱癌術(shù)后保留膀胱的患者,定期膀胱灌注化療是預(yù)防復(fù)發(fā)和進(jìn)展的重要措施,不僅可以清除手術(shù)遺留的腫瘤細(xì)胞,而且可控制或清除肉眼難以發(fā)現(xiàn)的原位癌和癌前病變,從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。由于膀胱灌注療程長(zhǎng),需2年或更長(zhǎng)時(shí)間才能完成,加之其他原因,患者往往悲觀失望,治療依從性差,影響治療效果。自我效能系指人們成功地實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念[1],文獻(xiàn)報(bào)道[2]自我效能與自理行為之間呈高度正相關(guān),自我效能越高,自理行為則越好。2006年8月至2007年7月,筆者對(duì)34例膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者的自我效能水平進(jìn)行觀察和分析,并在2007年 8月至2008年 7月對(duì)36例膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者實(shí)施自我效能增強(qiáng)干預(yù),以了解自我效能增強(qiáng)干預(yù)患者對(duì)膀胱灌注依從性的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2006年8月至2007年7月膀胱癌術(shù)后患者34例為對(duì)照組,男 33例,女1例;年齡46～77歲,平均年齡67歲;單發(fā)腫瘤28例,多發(fā)腫瘤6例;文化程度:大學(xué) 4例,高中 11例,初中 11例,小學(xué)6例,文盲2例。2007年8月至2008年7月膀胱癌術(shù)后患者36例為觀察組,男35例,女1例;年齡45～78歲,平均年齡68歲;單發(fā)腫瘤30例,多發(fā)腫瘤6例;文化程度:大學(xué)6例,高中9例,初中10例,小學(xué)8例,文盲3例。兩組患者在年齡、文化程度、病情等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。全部病例均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(T UR-BT),經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)為膀胱癌。術(shù)后即刻予等滲鹽水40ml加吡柔比星40 mg(以后劑量相同)膀胱灌注,灌注藥物保留在膀胱內(nèi),俯、仰、左、右側(cè)臥位交替,半小時(shí)后排尿。出院后繼續(xù)在本科行膀胱灌注化療,每周1次,共6次,以后根據(jù)B超檢查及血、尿常規(guī)復(fù)查結(jié)果決定化療時(shí)間,如膀胱內(nèi)無腫瘤復(fù)發(fā),將膀胱灌注化療改為2周1次,6次后膀胱鏡復(fù)查,若腫瘤復(fù)發(fā),立即再次手術(shù)治療,無復(fù)發(fā)者將膀胱灌注化療延長(zhǎng)至每月1次,1年后腫瘤仍無復(fù)發(fā),膀胱灌注化療延至2月1次,終身灌注,每2～3年復(fù)查膀胱鏡。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 按照泌尿科常規(guī)治療護(hù)理,給予健康知識(shí)教育,發(fā)放《膀胱癌健康教育手冊(cè)》供患者及家屬閱讀,患者及家屬如有疑問,隨時(shí)給予解釋。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行自我效能增強(qiáng)干預(yù)。使用以自我效能理論框架[1]為基礎(chǔ)的健康教育方法,即在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上,依據(jù)自我效能理論和增強(qiáng)自我效能的策略,制定增強(qiáng)自我效能的干預(yù)方法。

1.2.2.1 心理社會(huì)支持 膀胱癌的診斷對(duì)患者是一個(gè)重大打擊,患者常表現(xiàn)驚慌失措、悲觀絕望,對(duì)治療十分不利。護(hù)理人員與患者建立親切、信賴的關(guān)系,每次灌注前給予鼓勵(lì),增強(qiáng)患者對(duì)灌注治療的信心,同時(shí)鼓勵(lì)患者之間互相支持和促進(jìn);指導(dǎo)患者配偶及其家屬給予患者精神、物質(zhì)支持,使患者積極配合治療。

1.2.2.2 言語勸說 憑借說服性的建議、勸告、解釋、引導(dǎo),通過改變?nèi)藗兊闹R(shí)與態(tài)度來改變?nèi)藗兊淖晕倚堋Ｏ蚧颊呓榻B膀胱灌注的目的、操作方法、治療周期、治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和相關(guān)注意事項(xiàng),說明膀胱灌注預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)是膀胱癌治療過程中一個(gè)重要組成部分,同時(shí)說明使用吡柔吡星灌注操作簡(jiǎn)便、療效肯定、不良反應(yīng)少,膀胱內(nèi)保留時(shí)間只需0.5 h,一改其他藥物保留2 h的概念。

1.2.2.3 行為契約 與患者制訂行為契約,使患者明確目標(biāo);患者出院時(shí),建立膀胱灌注治療患者資料冊(cè),詳細(xì)記錄灌注的時(shí)間、藥物名稱及劑量、灌注后藥物保留時(shí)間等;將灌注日程安排表詳細(xì)告知患者,并做到提前l(fā) d電話提醒,以確保按時(shí)灌注;電話隨訪和門診復(fù)查每周1次,了解患者情況,同時(shí)解答患者的咨詢,并督促患者按時(shí)灌注;針對(duì)不同患者制定明確目標(biāo),分月、周計(jì)劃,設(shè)立相應(yīng)小目標(biāo),目標(biāo)完成后給患者予肯定和鼓勵(lì),分享成功的喜悅,激勵(lì)患者朝著下一目標(biāo)努力。

1.2.2.4 替代經(jīng)驗(yàn) 自我效能易受榜樣的影響,他人的成功經(jīng)驗(yàn)可以影響自我效能。因此,精心安排疾病治療成功的患者與缺乏治療信心的患者進(jìn)行一對(duì)一交流,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.5 負(fù)性刺激回避 任何與患者有關(guān)的負(fù)性事件特別是膀胱癌患者病情惡化或死亡的消息,都會(huì)對(duì)患者自我信念構(gòu)成嚴(yán)重打擊,并會(huì)削弱意志,故盡量避免使患者知道這類消息;在病房管理上考慮與危重患者分離治療。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 一般自我效能感量表[3](general self-efficacyscale,GSES) 由德國(guó)學(xué)者Schwarzer等研制,用于測(cè)量一般自我效能感,量表共有10個(gè)項(xiàng)目,采用4級(jí)評(píng)分,總分10～40分,得分越高,自我效能水平越高。根據(jù)得分指標(biāo)(得分指標(biāo)=量表實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100%),將自我效能分為高、中、低3個(gè)水平,＞80%為高等水平,60%～80%為中等水平,＜60%為低等水平[4]。分別在患者新入院、膀胱灌注治療1年后各進(jìn)行1次自我效能感量表問卷調(diào)查。

1.3.2 遵醫(yī)行為調(diào)查表 根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[5,6],設(shè)計(jì)膀胱灌注遵醫(yī)行為調(diào)查表,內(nèi)容包括按時(shí)灌注、按醫(yī)囑用藥、無中斷灌注、無提前排藥、定期復(fù)查、戒煙、知識(shí)缺乏等7個(gè)項(xiàng)目。執(zhí)行6項(xiàng)以上者為完全遵醫(yī),不能完成任何1項(xiàng)者為完全不遵醫(yī),不完全遵醫(yī)介予兩者之間。兩組患者均于膀胱灌注治療1年后進(jìn)行遵醫(yī)行為調(diào)查。1年后腫瘤復(fù)發(fā)均經(jīng)膀胱鏡下取活檢病理證實(shí)。

1.4 調(diào)查方法 要求專職護(hù)士在測(cè)評(píng)前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語。如患者填寫有困難,由患者口述,家屬或?qū)Ｂ氉o(hù)士代寫。發(fā)放70份問卷,回收70份,有效問卷70份。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用x2CHM檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 膀胱癌患者的自我效能水平 70例患者干預(yù)前自我效能得分為(29.85士2.40)分,平均得分指標(biāo)73.2%,其中25.4%處于低等水平、45.5%處于中等水平、29.1%處于高等水平。

2.2 兩組患者入院時(shí)及治療1年后 GSES評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)及治療1年后GSES評(píng)分比較

2.3 兩組患者膀胱灌注遵醫(yī)行為比較 見表2。

表2 兩組患者膀胱灌注遵醫(yī)行為比較(例,%)

2.4 兩組膀胱灌注完成及膀胱癌復(fù)發(fā)例數(shù)比較見表3。

表3 兩組膀胱灌注完成及膀胱癌復(fù)發(fā)例數(shù)比較(例,%)

3 討 論

3.1 膀胱癌患者膀胱灌注治療依從性低 膀胱灌注療程長(zhǎng),在治療期間需反復(fù)置入導(dǎo)尿管,因而部分患者依從性差。弓艷霞[7]分析了膀胱灌注患者治療依從性的影響因素依次是懼怕反復(fù)插管、疾病知識(shí)缺乏、藥物不良反應(yīng)等。在與患者交流中談到最多的話題也是因插導(dǎo)尿管引起疼痛以及藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的尿頻、尿急、尿痛等,影響了膀胱灌注治療的依從性。

3.2 自我效能增強(qiáng)干預(yù)能提高膀胱癌患者膀胱灌注治療期間自我效能水平及治療依從性 自我效能反映人體對(duì)自身潛能的發(fā)揮[8],通過調(diào)節(jié)和控制行為,調(diào)動(dòng)人的潛能來達(dá)到行為的目標(biāo)。良好的心理狀態(tài)、社會(huì)與家庭支持是自我效能建立與發(fā)展的重要因素[9]?；颊邔?duì)自己能否執(zhí)行某一自理行為的能力判斷(即自我效能),可能對(duì)行為具有更大的影響[2]。膀胱癌的診斷導(dǎo)致患者一系列生理、心理應(yīng)激反應(yīng),會(huì)影響自我效能和行為表現(xiàn)。美國(guó)心理學(xué)家Bandura認(rèn)為,人類行為的改變不僅受結(jié)果期望的影響,更受自我效能的左右,要改善教育對(duì)象的行為及行為結(jié)果,最關(guān)鍵的是要通過各種途徑提高他們的自我效能水平[10]。本研究觀察組患者膀胱灌注治療1年中,通過心理社會(huì)支持、言語勸說、與患者訂立行為契約、替代經(jīng)驗(yàn)、回避負(fù)性刺激等自我效能增強(qiáng)策略,充分調(diào)動(dòng)潛能,降低應(yīng)激反應(yīng)程度,從而提高自我效能水平,改變了患者的思維模式和處事方式,從而影響患者的生活態(tài)度,使之有信心抗拒環(huán)境中的不利因素,使他們有堅(jiān)韌的毅力,勇于面對(duì)現(xiàn)實(shí),并能從挫折中盡快的恢復(fù),不斷追求和完善自我管理方式,所以對(duì)膀胱灌注的依從性也明顯提高。

[1]楊廷忠,施衛(wèi)星,許文亮.自我效能增強(qiáng):臨床護(hù)理的一種思路和方法[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(5):394-395.

[2]鮑文卿,王衛(wèi)敏,裴錦飛,等.精神分裂癥患者自我效能與自理行為的相關(guān)性研究[J].護(hù)理與康復(fù),2006,5(2):10-12.

[3]王才康.一般自我效能感量表[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2001,10(特刊):185-186.

[4]鮑文卿,王衛(wèi)敏,斐錦飛,等.精神分裂癥患者自我效能的相關(guān)因素分析及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(3):239-240.

[5]孫文靜.腎病綜合征患者疾病知識(shí)掌握程度和遵醫(yī)行為相關(guān)性研究[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(7):22.

[6]項(xiàng)安鳳,雷艷,陳詠梅,等.護(hù)理干預(yù)對(duì)消化性潰瘍患者遵醫(yī)行為的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(5):18.

[7]弓艷霞,高鳳蕊,石毅.膀胱灌注患者治療依從性影響因素調(diào)查分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(5):122-124.

[8]楊廷忠.健康教育理論與方法[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2004:52-55.

[9]蔣曉蓮,薛詠紅,汪國(guó)成.自我效能研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2004,18(5):763-767.

[10]劉鵬飛,王宜芝,孫玉梅,等.腹膜透析患者自我管理行為與自我效能的相關(guān)性分析[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(7):615-617.