張啟芬 陳秋潮 蘇廣鳳

子癇是妊娠高血壓疾病最嚴重的發(fā)展階段,是產(chǎn)科的重要并發(fā)癥,來勢兇險,嚴重威脅母兒健康,圍生兒病死率高,迄今仍為孕、產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一。多數(shù)為產(chǎn)前子癇,產(chǎn)時子癇及產(chǎn)后子癇發(fā)生率少。本文對院內(nèi)、院外發(fā)生的50例產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后子癇患者就其臨床特點、實驗室及治療上不足之處進行分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 1月至 2009年 9月在我院分娩 4726例,患妊娠高血壓疾病 343例,并發(fā)子癇 50例,年齡 19～41歲,平均年齡(28.18±1.2)歲;其中產(chǎn)前子癇 38例,產(chǎn)時子癇 5例,產(chǎn)后子癇 7例。初產(chǎn)婦 44例,經(jīng)產(chǎn)婦 6例;單胎妊娠 48例;雙胎妊娠 2例;發(fā)病孕周 28～42+周。院外子癇 47例,產(chǎn)前子癇 37例,產(chǎn)時子癇 4例,產(chǎn)后子癇 6例;院內(nèi)子癇 3例,其中產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇各 1例。有正規(guī)產(chǎn)檢 1例,其余 49例僅產(chǎn)檢 2～4次或從未產(chǎn)檢。外來打工 3例,農(nóng)村人員 47例。診斷按婦產(chǎn)科學(xué)第 7版的標(biāo)準[1]。

1.2 方法 子癇發(fā)生可能誘發(fā)因素:無正規(guī)系統(tǒng)檢查,營養(yǎng)不良,重度貧血;對急診入院患者各項檢查不夠及時,使對疾病的嚴重程度不能做出正確判斷;產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后血壓亦無高,未引起高度重視,僅降壓未解痙,產(chǎn)時產(chǎn)后的不良刺激,如腹壓、疼痛等,產(chǎn)后放松警惕,治療不及時盲目擴容。見表 1。

表1 50例子癇發(fā)作誘因分析 例

1.3 實驗室檢查 妊娠蛋白尿、血尿酸升高、眼底小動脈痙攣,肝功能異常,乳酸脫氫酶的升高均反映了疾病的嚴重程度。見表 2。

表2 子癇患者實驗室檢查結(jié)果 例

2 結(jié)果

2.1 院外子癇發(fā)生情況 47例患者產(chǎn)前僅檢查 2～4次或從未產(chǎn)檢。 4例停經(jīng) 38～42+周,腹痛 7～15 h,抽搐 1～3次。入院時宮口開大 9～10cm,6例在鎮(zhèn)醫(yī)院分娩后 4～24 h,發(fā)生抽搐 1～4次。

2.2 院內(nèi)子癇發(fā)生情況 產(chǎn)前子癇 1例,妊娠 37周,BP 140/95mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),伴有頭痛、眼花,入院 10min抽搐 1次。產(chǎn)時子癇 1例,入院時擬診:重度子癇前期已臨產(chǎn),宮口開大 7cm,在第二產(chǎn)程時發(fā)生抽搐 1次。產(chǎn)后子癇 1例,孕 1產(chǎn) 0孕42周臨產(chǎn),重度貧血,宮口開大 8cm入院。產(chǎn)后宮頸裂傷出血,予縫合,產(chǎn)后 2 h發(fā)生抽搐。

3 討論

3.1 原因 確保產(chǎn)科質(zhì)量、健全孕、產(chǎn)婦三級圍產(chǎn)保健網(wǎng)是關(guān)鍵由于近年來受各方面因素的影響,基層三級婦幼保健網(wǎng)不夠健全,尤其是鎮(zhèn)村兩級婦幼保健網(wǎng)未能發(fā)揮作用,導(dǎo)致孕、產(chǎn)婦保健管理工作不到位。且子癇患者均為農(nóng)村人員,年齡偏小,文化程度低下,超計劃生育,家庭經(jīng)濟狀況低于城市人均生活水平,無孕期保健知識,無正規(guī)系統(tǒng)的產(chǎn)程檢查程序。本文中有正規(guī)產(chǎn)檢者僅 1例。文獻報告,179例子癇中,34例是個人錯誤,沒有產(chǎn)前監(jiān)護機構(gòu)或沒有按規(guī)定的監(jiān)護計劃執(zhí)行,以致低鈣血癥、低蛋白血癥及貧血等情況,沒有及時發(fā)現(xiàn)及治療,而前 3者與妊娠高血壓的發(fā)生有關(guān)系[2]。本文中院外子癇患者尿蛋白明顯異常,眼底有不同程度的動脈痙攣,尿酸或乳酸脫氫酶升高,這說明了疾病發(fā)展到了相當(dāng)嚴重的階段,如果有定期產(chǎn)檢及時治療,可能避免了子癇的發(fā)生。

3.2 病因 子癇前期的病因尚不清楚,現(xiàn)在越來越多的研究證明,血管內(nèi)皮損傷是子癇前期發(fā)生的重要中心環(huán)節(jié)。血管內(nèi)皮損傷造成血管內(nèi)皮細胞的連接破壞,使血管內(nèi)蛋白和液體外滲,激活凝血系統(tǒng)并減少血管舒張因子的生成與釋放,使血管活性因子失衡,并導(dǎo)致收縮血管因子占優(yōu)勢,故引起血管痙攣,導(dǎo)致妊娠高血壓綜合征[3,4]。機體臟器可因血管痙攣、缺血發(fā)生不同程度的病理改變及功能障礙,嚴重時可出現(xiàn)心臟病、急性腎功能衰竭、顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等,嚴重影響孕、產(chǎn)婦的預(yù)后。近年來,隨著孕期宣教的加強、產(chǎn)前檢查的重視,產(chǎn)前子癇在減少,而院內(nèi)產(chǎn)時、產(chǎn)后子癇卻明顯增多。

3.3 加強產(chǎn)程觀察 加強對急癥入院患者及分娩過程中患者主訴及生命征的觀察,盡可能完善各項實驗室檢查,如尿蛋白、尿酸、眼底動脈、肝功能及乳酸脫氫酶等,從而綜合判斷該患者疾病的輕重,及時采取對應(yīng)措施。本文中 1例患者入院時血壓140/95mm Hg時,當(dāng)時僅降壓,未作進一步處理。 1例患者,宮口開全,使用腹壓時子癇發(fā)生,子癇發(fā)作前未用過硫酸鎂。臨產(chǎn)后子宮收縮及屏氣用力影響產(chǎn)婦血流動力學(xué)改變,加上外界刺激,產(chǎn)婦情緒焦慮、憂慮、恐懼,增加了先兆子癇及子癇的發(fā)生。硫酸鎂對活躍期的影響較小或沒有影響。對于蛋白尿陽性、眼底改變或血壓異常升高者,產(chǎn)程中應(yīng)適當(dāng)使用硫酸鎂或鎮(zhèn)靜劑,并嚴密注意患者主訴及產(chǎn)程進展,盡快終止妊娠,及時剖宮產(chǎn),可預(yù)防產(chǎn)時子癇發(fā)生。特別是產(chǎn)時子癇控制后更應(yīng)考慮以剖宮產(chǎn)終止妊娠,以防再次子癇。

3.3 加強產(chǎn)后看護 正常血壓或妊娠期高血壓仍可發(fā)生子癇。本文中,有 1例血壓正常,切口疼痛,產(chǎn)后放松了警惕。妊娠終止并非妊高征的生理變化完全緩解,產(chǎn)婦的心理仍處于興奮、激動、緊張不安狀態(tài),預(yù)防產(chǎn)后子癇,必須提供安靜舒適的環(huán)境。完善規(guī)范的產(chǎn)后護理,避免任何不良刺激,重視患者的主訴。產(chǎn)后切口疼痛、睡眠障礙、血壓異常升高等均是子癇發(fā)作的誘因,產(chǎn)后適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及解痙、降壓是有益的。另外切忌盲目擴容。產(chǎn)后大量組織間液及子宮收縮后血液進入體循環(huán),使體循環(huán)的血容量進一步增加,易誘發(fā)心力衰竭,此時如為糾正低蛋白血癥而盲目補充血漿制品,必雪上加霜,所以子癇患者作到急救三原則:設(shè)法控制抽搐、鎮(zhèn)靜、解痙;預(yù)防并發(fā)癥;適時終止妊娠。才能搶救患者生命。

1 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.92-102.

2 岑立微.產(chǎn)時產(chǎn)后子癇 14例臨床分析.中國婦幼保健雜志,2007,22:2783-2784.

3 李曉紅,楊艷瑞,常雅麗.子癇前期孕婦血脂水平的變化及意義.河北醫(yī)藥,2008,30:470-471.

4 蔣素敏,高新萍,李芬,等.子癇前期及子癇圍產(chǎn)兒預(yù)后分析.實用婦產(chǎn)雜志,2007,23:702-705.