彭華, 鮑勇

孕產(chǎn)期是女性的一個(gè)特殊生理時(shí)期,據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì),絕大多數(shù)的孕婦都存在心理、營(yíng)養(yǎng)、行為等種種誤區(qū),導(dǎo)致體質(zhì)量增長(zhǎng)過快或過慢、孕期并發(fā)證增加、剖宮產(chǎn)率持續(xù)增高、新生兒非遺傳性缺陷增加等,從而影響妊娠過程,不利于優(yōu)生優(yōu)育[1]。本研究課題《中國(guó)城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦知己健康管理多中心干預(yù)研究》自2007年6月開始,其對(duì)象為社區(qū)街道初次建卡的孕產(chǎn)婦至產(chǎn)后42天的產(chǎn)婦,主要從營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、環(huán)境、心理等方面實(shí)施全程的“知己健康管理”,以提高孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)孕產(chǎn)期健康行為的依從性,及時(shí)糾正孕產(chǎn)期的誤區(qū),最終實(shí)現(xiàn)心理健康、營(yíng)養(yǎng)均衡、合理運(yùn)動(dòng)的健康生活方式。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

從2008年1月～2009年12月,上海市楊浦區(qū)參加孕產(chǎn)婦“知己健康管理”干預(yù)人數(shù)已達(dá)1 005人,其中流失125人,已至產(chǎn)后42天實(shí)施過全程健康管理的孕產(chǎn)婦有423人,其余健康管理仍在進(jìn)行中。在已完成全程管理的423人中,將完全接受及執(zhí)行健康教育及健康管理措施的136人作為干預(yù)組(年齡23～34歲;身高154～182 cm;體質(zhì)量42.5～62.3 kg;文化程度:高中以上文化文化程度98.4%,大學(xué)以上學(xué)歷為68.3%);將未完全接受及執(zhí)行健康教育及健康管理措施的287人作為對(duì)照組(年齡22～36歲;身高153～182 cm;體質(zhì)量43.5～66.5 kg;文化程度:高中以上文化程度 95.7%,大學(xué)以上學(xué)歷為72.4%)。兩組孕產(chǎn)婦在年齡、文化程度、身體狀況等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩者具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查與評(píng)估 采用上海城鄉(xiāng)社區(qū)孕婦“知己健康管理”多中心干預(yù)研究組提供的調(diào)查方法,對(duì)首次參加孕婦學(xué)校的孕婦進(jìn)行問卷調(diào)查,再由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電話溝通,進(jìn)一步收集相關(guān)資料,在孕期、分娩期及產(chǎn)褥期分別進(jìn)行健康評(píng)估,給出每個(gè)時(shí)期非治療性的健康處方,系統(tǒng)、連續(xù)、適時(shí)、個(gè)體地給孕產(chǎn)婦及家屬知識(shí)支持、咨詢、指導(dǎo)等多中心干預(yù),并對(duì)相關(guān)指標(biāo)及執(zhí)行情況進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)。

1.2.2 干預(yù)措施 ①建立電子健康檔案。②根據(jù)街道和產(chǎn)院要求,協(xié)助做好孕期及產(chǎn)褥期的課程教育,使課程內(nèi)容更豐富。③組織小講座,舉行孕婦及家屬小沙龍及小組技能培訓(xùn);加強(qiáng)相同孕期及家屬的互相交流,一對(duì)一地教會(huì)其胎教方法、孕婦正確的坐立行走姿勢(shì)、糾正胎位方法、緩解分娩疼痛的技巧等。④咨詢指導(dǎo):除了現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)外,還通過電話根據(jù)孕期各階段特點(diǎn)予以一對(duì)一咨詢指導(dǎo),并根據(jù)各個(gè)孕產(chǎn)婦的具體情況,對(duì)上一次指導(dǎo)效果進(jìn)行評(píng)估,督促下一次的改進(jìn)方法;孕婦也可以隨時(shí)電話咨詢?cè)衅谟龅降娜魏螁栴}。⑤健康處方:給每位孕產(chǎn)婦、每個(gè)不同時(shí)期制訂個(gè)性化的健康處方,如:營(yíng)養(yǎng)處方,以中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的孕產(chǎn)婦每天膳食中營(yíng)養(yǎng)素的供給量和蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物占能量的百分比(合理膳食的正常標(biāo)準(zhǔn):RNI≥80%),對(duì)孕婦3天的食譜進(jìn)行分析,結(jié)合孕婦的體質(zhì)量增長(zhǎng)情況及本區(qū)域膳食特點(diǎn),以及個(gè)人飲食喜好制訂膳食指導(dǎo)方案,同時(shí)鼓勵(lì)孕婦盡可能完成正常的工作,并參加一些有益的輕體力家務(wù)勞動(dòng)等。⑥上門隨訪:專業(yè)人員根據(jù)孕婦的情況上門指導(dǎo)。⑦就醫(yī)指導(dǎo):當(dāng)孕婦在疾病或需要特殊檢查時(shí),專業(yè)人員會(huì)根據(jù)情況指導(dǎo)就醫(yī)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量指標(biāo)[2]

1.3.1 孕期體質(zhì)量增幅 每周測(cè)量體質(zhì)量,做到定時(shí)間段、定測(cè)量工具、定附加衣物。根據(jù)孕前體質(zhì)量指數(shù)[BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)]推薦的孕婦體質(zhì)量增長(zhǎng)范圍。見表2。

表2 體質(zhì)量指數(shù)與孕婦體質(zhì)量增長(zhǎng)幅度的關(guān)系 kg

1.3.2 孕產(chǎn)婦貧血 按照WHO/UNICEF標(biāo)準(zhǔn):輕度貧血為血紅蛋白濃度100～109 g/L,中度貧血為血紅蛋白濃度70～99 g/L,重度貧血為血紅蛋白濃度＜70 g/L。

1.3.3 妊娠糖尿病 妊娠 24～28周時(shí),經(jīng)過葡萄糖篩檢及葡萄糖耐受試驗(yàn),測(cè)出空腹、餐后1 h、2 h及 3 h的血糖濃度,若發(fā)現(xiàn)其中至少有2項(xiàng)數(shù)值高于標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)(空腹105 mg/dl;餐后1 h為190 mg/dl;餐后2 h為165 mg/dl;餐后3 h為145mg/dl),則診斷為妊娠期糖尿病。

1.3.4 高危妊娠 孕產(chǎn)期出現(xiàn)早產(chǎn)、發(fā)育遲緩、臀位、過期妊娠、妊娠高血壓疾病、胎膜早破者為高危孕產(chǎn)婦。

1.3.5 巨大兒的判斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒體質(zhì)量＞4 000 g,判斷為巨大兒。

1.3.6 產(chǎn)后抑郁 運(yùn)用 Zung等編制的抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)產(chǎn)褥期的產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查,對(duì)其心理狀況做出評(píng)估[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件,使用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

研究結(jié)果顯示,通過健康管理,干預(yù)組孕產(chǎn)婦在整個(gè)孕期的體質(zhì)量增幅異常率、妊娠貧血、妊娠糖尿病的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01);同時(shí)孕產(chǎn)婦對(duì)高危妊娠的認(rèn)識(shí)有了顯著提高,并主動(dòng)配合轉(zhuǎn)化高危因素,使高危妊娠動(dòng)態(tài)因素明顯降低,經(jīng)卡方檢驗(yàn)兩組間有顯著性差異(P＜0.01)。在分娩期,兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率之間無明顯差異,但干預(yù)組新生巨大兒發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.01),且產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率亦明顯降低。見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦在孕期、分娩期及產(chǎn)褥期的健康評(píng)估

3 討論

隨著全民整體文化素質(zhì)和物質(zhì)生活的不斷提高,孕產(chǎn)婦已不再滿足于傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)服務(wù)。醫(yī)學(xué)模式也正在由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,孕產(chǎn)婦應(yīng)更加注重對(duì)自身心理因素、環(huán)境因素的調(diào)節(jié)和預(yù)防保健[4]。

3.1 “知己健康管理”有效改善了孕產(chǎn)婦的飲食結(jié)構(gòu)

孕婦的合理營(yíng)養(yǎng)是指孕期保證母體和胎兒在合理膳食中所獲得的均衡、足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量,并能夠保證各種營(yíng)養(yǎng)素的平衡[5]。本研究結(jié)果顯示,通過對(duì)孕婦實(shí)施“知己健康管理”干預(yù),干預(yù)組自孕早期就明確了合理營(yíng)養(yǎng)的好處,并能夠改變不良的飲食習(xí)慣,重視營(yíng)養(yǎng)平衡,多吃新鮮蔬菜、水果、奶、蛋、魚等,并注意飲食的合理搭配,適量進(jìn)食富含鐵、鈣及微量元素的食物,有效降低了妊娠期貧血、體質(zhì)量異常增加及糖尿病的發(fā)生率,這對(duì)降低新生巨大兒的發(fā)生也有明顯的幫助。

3.2 “知己健康管理”減少了孕產(chǎn)婦抑郁、焦慮等心理問題

產(chǎn)后抑郁癥是嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的心理、生理健康及嬰兒的身心發(fā)展的重要疾病。許多孕產(chǎn)婦對(duì)整個(gè)孕產(chǎn)期過程都充滿緊張與憂慮,渴望得到指點(diǎn)與幫助。目前各醫(yī)院產(chǎn)前教育都是以孕婦學(xué)校的模式運(yùn)行,采用集體上課的形式,其內(nèi)容多、講課時(shí)間長(zhǎng),孕婦難以堅(jiān)持。而平時(shí)的產(chǎn)科門診頻于應(yīng)付日常工作,無暇顧及大量的解釋指導(dǎo)。另外,雖然隨著信息傳播的發(fā)展和健康知識(shí)的普及,孕產(chǎn)婦能夠通過網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊等查到一些相關(guān)知識(shí),但往往是各說己見,使孕產(chǎn)婦不知道如何選擇,同時(shí)每個(gè)孕婦都存在個(gè)體差異,使普及知識(shí)缺乏針對(duì)性和個(gè)性化[6]。而“知己健康管理”則采用多種形式,系統(tǒng)、連續(xù)、適時(shí)、個(gè)體性地給予孕產(chǎn)婦及家屬知識(shí)支持、健康干預(yù),并及時(shí)有效地進(jìn)行評(píng)估總結(jié),使之能夠正確認(rèn)識(shí)妊娠、分娩這一生理過程,消除不良情緒,堅(jiān)定信心?？梢姟爸航】倒芾怼庇行У乜刂飘a(chǎn)后抑郁、焦慮等心理問題的發(fā)生,提高了母嬰健康。

3.3 應(yīng)大力提倡自然分娩,有效降低剖宮產(chǎn)率

分娩期是關(guān)系到母嬰雙方健康最為關(guān)鍵的時(shí)期,對(duì)分娩方式的選擇往往是孕產(chǎn)婦最為關(guān)注的問題。經(jīng)陰道分娩可以通過規(guī)律性宮縮的擠壓,有利于胎兒呼吸道內(nèi)的羊水及粘液的排除,促進(jìn)胎兒肺泡逐步成熟至正常呼吸的建立,同時(shí)還可減少肺透明膜病、吸入性肺炎、濕肺等并發(fā)證[7]。但由于受錯(cuò)誤理念的影響,剖宮產(chǎn)率逐年上升。在本次調(diào)查中也發(fā)現(xiàn),兩組間剖宮產(chǎn)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,因此,我們?nèi)孕枰ㄟ^強(qiáng)化自然分娩的觀念,使孕產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)形成客觀理性的認(rèn)識(shí),改變?cè)挟a(chǎn)婦及家屬不良的認(rèn)知,樹立成功自然分娩的信念,減少不良的社會(huì)心理因素對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響,降低剖宮產(chǎn)率。

“知己健康管理”是國(guó)家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心通過近7年的實(shí)踐,探索出的一套對(duì)生活方式疾病及高危群體進(jìn)行的以飲食、運(yùn)動(dòng)等非藥物干預(yù)為主,采用一、二、三級(jí)預(yù)防并舉的措施,對(duì)存在的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合管理的服務(wù)模式,其核心是:心理健康、營(yíng)養(yǎng)均衡、合理運(yùn)動(dòng)、健康的生活方式。這對(duì)于孕產(chǎn)婦這一特殊的生理時(shí)期非常適用。

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