代 垠，田小波，任光陽(yáng)

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563003）

顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致腦疝，并可能危及生命，因此監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓并根據(jù)顱內(nèi)壓選擇治療措施，是治療顱內(nèi)高壓疾病的前提。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法，也是觀察患者病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時(shí)間、指導(dǎo)臨床藥物治療、判斷和改善預(yù)后的重要手段。目前臨床上多采用有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，雖可較準(zhǔn)確地反映顱內(nèi)壓水平，但技術(shù)條件要求高，會(huì)增加新的損傷，且容易引起并發(fā)癥（顱內(nèi)感染、腦脊液漏、顱內(nèi)出血等），因此應(yīng)用范圍受限。若以無(wú)創(chuàng)方式進(jìn)行準(zhǔn)確的顱內(nèi)壓測(cè)定不僅可以避免上述不良后果，而且也會(huì)給臨床診斷治療帶來(lái)極大方便。閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（FVEP）技術(shù)是無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的研究方向之一[1]。筆者擬通過(guò)研究FVEP技術(shù)測(cè)定顱內(nèi)壓與硬脊膜外穿刺測(cè)定顱內(nèi)壓的相關(guān)性和一致性，探討無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2009年2月至7月我院神經(jīng)外科住院患者，均應(yīng)用FVEP技術(shù)測(cè)定顱內(nèi)壓與硬脊膜外穿刺測(cè)定顱內(nèi)壓。共完成檢測(cè)85例，其中男 63例，女 22例；年齡（41.26±18.045）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：垂體瘤壓迫雙側(cè)視覺(jué)通路；明顯肝功能損害（腹腔積液、嚴(yán)重低蛋白血癥、黃疸）；尿毒癥；嚴(yán)重酸中毒；嚴(yán)重白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)萎縮；明顯影響視力的眼球或視神經(jīng)外傷等。

1.2 方法

采用MICP-1A型無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)分析儀（重慶名希醫(yī)療器械有限公司），按說(shuō)明書(shū)要求操作。所有被測(cè)試對(duì)象平臥，雙眼閉合，記錄電極分別置01及02位（分別位于枕外粗隆上方、中線旁開(kāi)各2 cm處，相當(dāng)于枕葉視皮層的位置），參考電極置Fz位（兩眉之間的中點(diǎn)和發(fā)際處）。安裝電極前局部皮膚用酒精消毒、脫脂，然后再涂抹飽和氯化鈉溶液于電極處，增強(qiáng)導(dǎo)電性，降低電阻抗，給被測(cè)試對(duì)象戴上可發(fā)出激光的眼罩，開(kāi)始記錄FVEP。觀察FVEP的特征曲線，并正確選擇N2波，由相應(yīng)程序自動(dòng)推算無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓值。硬脊膜外穿刺測(cè)定顱內(nèi)壓均在FVEP完成后進(jìn)行，并留取腦脊液檢測(cè)腦脊液總細(xì)胞數(shù)及蛋白定量。硬脊膜外穿刺測(cè)定前患者均未應(yīng)用甘露醇等脫水劑。根據(jù)腦脊液總細(xì)胞數(shù)將85例患者分為3組，腦脊液總細(xì)胞數(shù)低于100×106/L為A1組，100～1 000×106/L為A2組，高于1 000×106/L為A3組。根據(jù)腦脊液蛋白定量將85例患者分為3組，腦脊液蛋白含量低于450 mg/L為B1組，450～1 000 mg/L為B2組，高于1 000 mg/L為B3組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，所測(cè)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)間比較采用配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)及雙變量相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α均選擇0.05。對(duì)各組數(shù)據(jù)分別行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，雙變量正態(tài)分布資料選擇積矩相關(guān)系數(shù)（Pearson相關(guān)系數(shù)），非雙變量正態(tài)分布資料選擇等級(jí)相關(guān)系數(shù)（Spearman相關(guān)系數(shù)）。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

FVEP是目前臨床理論研究最早、最完善的一種皮層誘發(fā)電位，是指由非彌散的、非模式的光刺激后所引起的大腦皮層（枕葉）電位變化[2]，反映了從視網(wǎng)膜到枕葉皮層視通路的完整性。視覺(jué)傳導(dǎo)通路位于大腦底部，行程較長(zhǎng)。顱內(nèi)壓增高可對(duì)腦干產(chǎn)生機(jī)械壓迫，使腦干血管受壓變形，腦血液循環(huán)發(fā)生障礙，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維缺血、缺氧，腦組織代謝障礙，神經(jīng)元電信號(hào)傳導(dǎo)阻滯，F(xiàn)VEP波峰潛伏期延長(zhǎng)，波幅下降，波寬加大。當(dāng)腦疝形成時(shí)，上述改變更加明顯。這樣就可建立FVEP與顱內(nèi)壓之間的回歸方程，從而通過(guò)檢測(cè)FVEP來(lái)推算顱內(nèi)壓。

表1 對(duì)測(cè)得數(shù)據(jù)行配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)及雙變量相關(guān)分析

York等[3]發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重顱腦外傷腦積水患者FVEP的N2波潛伏期明顯延長(zhǎng)，并認(rèn)為可能與顱內(nèi)壓增高有關(guān)；后來(lái)他又進(jìn)一步提出在腦積水和腦水腫患者中FVEP的N2波潛伏期與顱內(nèi)壓之間存在線性相關(guān)關(guān)系，并提出潛伏期延長(zhǎng)與腦血流量下降、腦缺氧有關(guān)。Desch[4]觀察了FVEP的N2波峰潛伏期與顱內(nèi)壓的關(guān)系，并與有創(chuàng)法比較，發(fā)現(xiàn)兩者一致性良好。Guthkelch等[5]發(fā)現(xiàn)腦積水患兒FVEP的潛伏期明顯延長(zhǎng)，而經(jīng)過(guò)分流手術(shù)后潛伏期明顯縮短，認(rèn)為這與顱內(nèi)壓增高使腦灌注壓降低、枕葉皮層缺氧有關(guān)，潛伏期延長(zhǎng)時(shí)間與顱內(nèi)壓值呈正比。這些觀點(diǎn)被認(rèn)為是FVEP應(yīng)用于顱內(nèi)壓檢測(cè)的理論基礎(chǔ)，本研究中所使用的無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀就采用了該項(xiàng)技術(shù)。

患者年齡、生化、代謝等因素都對(duì)FVEP潛伏期有影響，因此在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中應(yīng)考慮各種因素造成的綜合影響[6]。無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓應(yīng)根據(jù)不同疾病建立不同的參數(shù)方程，因?yàn)榧词故峭环N疾病的不同時(shí)期病情也不一樣。如何建立更加有效的分類(lèi)方法，實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的個(gè)體化將是一個(gè)發(fā)展方向。

本研究證實(shí)，采用FVEP技術(shù)測(cè)定的顱內(nèi)壓值與硬脊膜外穿刺測(cè)定的顱內(nèi)壓值沒(méi)有顯著性差異，且兩者顯著正相關(guān)，說(shuō)明在臨床上可應(yīng)用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀來(lái)檢測(cè)患者的顱內(nèi)壓變化。但通過(guò)分組分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腦脊液蛋白含量高于1 000 mg/L時(shí)，采用FVEP技術(shù)測(cè)定的顱內(nèi)壓值與硬脊膜外穿刺測(cè)定的顱內(nèi)壓值有顯著性差異，且腦脊液總細(xì)胞數(shù)高于1 000×106/L或蛋白含量高于1 000 mg/L時(shí)兩者沒(méi)有相關(guān)性。筆者認(rèn)為，當(dāng)腦脊液中蛋白或細(xì)胞含量（尤其是紅細(xì)胞）較高時(shí)，更容易導(dǎo)致腦血管痙攣，致使大腦神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧，影響視覺(jué)通路的正常功能，導(dǎo)致FVEP潛伏期延長(zhǎng)，從而造成了兩種方法測(cè)定的顱內(nèi)壓值之間的差異。本研究雖初步考慮腦脊液中蛋白或細(xì)胞含量較高時(shí)可影響無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓的測(cè)定，但對(duì)其影響機(jī)制并未作進(jìn)一步研究。在以后的工作中，可結(jié)合其他無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓研究方法進(jìn)一步研究無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓測(cè)定中的影響因素，提高測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性，甚至進(jìn)一步建立無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓動(dòng)力學(xué)的數(shù)學(xué)模型。

[1]么憲偉，陸兵勛，李艷麗，等.閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的可行性及臨床應(yīng)用[J].中華神經(jīng)科雜志，2004，37（6）:558-560.

[2]Ruggiero C，Cinalli G，Spennato P.Endoscopic third ventriculostomy in the treatment of hydrocephalus in posterior fossa tumors in children[J].Child’s Nervous System，2004，20（11）:828-833.

[3]York D，Legan M，Benner S，et al.Further studies with a noninvasive method of intracranial pressure estimation[J].Neurosurgery，1984，14:456-461.

[4]Desch LW.Longitudinal stability of visual evoked potentials in children and adolescents with hydrocephalus[J].Dev Med Child Neurol，2001，43:113-117.

[5]Guthkelch AN，Sclabassi RJ，Hirsch RP，et al.Visual evoked potentials in hydrocephalus:relationship to head size，shunting，and mental development[J].Neurosurgery，1984，14:283.

[6]欒文忠.重視顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)研究[J].中國(guó)腦血管病雜志，2007，9（4）:385-386.