卓春芳 漆海如 陳亞影

隨著各行業(yè)的發(fā)展，高能損傷致骨折合并皮膚軟組織缺損日益增多，較大的皮膚軟組織缺損難以直接縫合，同時(shí)要處理骨折問題，給治療帶來一定難度。我院自2003年1月～2008年12月，對四肢骨折合并皮膚軟組織缺損23例，采用內(nèi)固定或外支架固定加簡易皮膚牽張術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組23例，男18例，女5例；年齡19～63歲，平均31.5歲。骨折皮膚缺損致傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷5例，機(jī)器輾壓傷4例。骨折皮膚缺損部位：股骨骨折合并皮膚軟組織缺損3例，小腿脛腓骨骨折并皮膚缺損10例，肱骨骨折合并皮膚軟組織缺損1例，前臂橈尺骨骨折并皮膚缺損5例，跖骨骨折并足背皮膚缺損2例，掌骨骨折并手背皮膚缺損2例。皮膚缺損面積：最小為3cm×4cm，最大為19cm×9cm。

1.2 治療方法

臂叢或硬膜外麻后，常規(guī)徹底清創(chuàng)，根據(jù)骨折及傷口情況，骨折復(fù)位采用鋼板螺釘內(nèi)固定或外支架固定。根據(jù)缺損皮膚面積大小、形狀，在距傷口兩側(cè)創(chuàng)緣約1cm處間隔1.0cm～2cm間斷穿入直徑1.5mm～2mm的克氏針，兩端露出皮外，針要從皮下淺層通過，以保證牽張效果。用多層油紗覆蓋創(chuàng)面，用10號(hào)絲線穿過間斷外露的克氏針及其兩端，拉攏收緊皮膚，在一側(cè)克氏針上打結(jié)。兩天換藥一次，根據(jù)皮下組織腫脹消退及皮膚張力情況，在無菌操作下重新穿線拉攏收緊皮膚，剪斷取出原來收緊皮膚的絲線，直至皮膚完全拉攏后，拔除克氏針，將皮膚縫合。術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫等治療。骨折愈合后拆除外支架或鋼板螺釘內(nèi)固定。

2 結(jié)果

本組23例傷口均無感染，皮緣無壞死，7～18天后皮膚均能拉攏縫合，一期愈合，呈線性瘢痕。骨折亦全部愈合。隨訪1～2年，患肢外觀、感覺功能恢復(fù)良好，活動(dòng)自如，無肌肉攣縮現(xiàn)象。

3 討論

3.1 骨折合并皮膚軟組織缺損是骨科臨床上經(jīng)常遇見的問題，較大的皮膚缺損不能直接縫合，同時(shí)還要處理骨折問題，給治療帶來一定的難度。骨折一般可采用鋼板螺釘內(nèi)固定或外支架固定，各種皮瓣治療存在皮瓣質(zhì)量難控制，外觀、皮瓣感覺功能差，供區(qū)殘留創(chuàng)面，易繼發(fā)皮膚攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等缺點(diǎn)，并且技術(shù)上存在一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)[1]。我們應(yīng)用皮膚牽張帶閉合皮膚軟組織缺損，取得良好效果。采用骨折固定加簡易皮膚牽張術(shù)，操作簡單、安全，同時(shí)可以縮短手術(shù)時(shí)間，患肢外觀、感覺功能恢復(fù)良好，療效確切，尤其適合基層醫(yī)院開展。

圖1 牽張術(shù)前 圖2 牽張術(shù)中 圖3 牽張術(shù)末

3.2 Barrer等[2]于1976年首先報(bào)道了利用皮膚伸展術(shù)關(guān)閉傷口的方法，其后該方法逐漸引起了外科醫(yī)生的注意和重視。魯開化等[3]認(rèn)為應(yīng)用皮膚伸展術(shù)治療軟組織缺損具有關(guān)閉創(chuàng)面及時(shí)、減少感染、操作簡便的特點(diǎn)，有較大的應(yīng)用前景。皮膚牽張術(shù)是線性牽張皮膚組織，利用皮膚的固有彈性和伸展性，使皮膚能夠明顯的伸展，獲得“額外”的皮膚而關(guān)閉創(chuàng)面。

3.3 治療注意事項(xiàng)

骨折要固定牢靠；克氏針要從皮下淺層通過，以保證牽張效果；要用多層油紗覆蓋保護(hù)創(chuàng)面，以防收緊皮膚的絲線切割創(chuàng)面組織；換藥拉攏收緊皮膚時(shí)要注意無菌操作，適當(dāng)延長抗生素使用時(shí)間，以防創(chuàng)面感染；同時(shí)適當(dāng)使用消腫藥物以促進(jìn)患肢腫脹消退，縮短拉攏皮膚時(shí)間；要注意觀察創(chuàng)面皮緣血運(yùn)，以防壞死，如發(fā)現(xiàn)皮色變淺或蒼白，甚至皮色大片或整片變暗，應(yīng)延緩牽張或適當(dāng)放松牽張帶。本療法適用于四肢骨折合并皮膚軟組織缺損皮膚存留超過2／3、彈性好、無疤痕患者。對皮膚嚴(yán)重挫傷及皮膚血運(yùn)不佳者應(yīng)慎用。

[1]邵新軍,付祥龍,龍繼紅.皮膚牽張帶治療皮膚軟組織缺損[J].臨床骨科雜志,2008,11(3):291.

[2]Barrer S,Pavlides CA,Matsumomo T.Ldeal laparo-tomy closure:comparison of retention sutures with new retention bridging devices[J].AmSurg,1976,8(8):582-585.

[3]魯開化,夏文森,楊力,等.皮膚伸展術(shù)在創(chuàng)傷修復(fù)重建外科中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,1999,13(3):160-163.