王炳良 喬乃春 陳來榮 孫偉

經皮椎間盤摘除術（percutaneous lumbar diskectomy，PLD）及膠原酶髓核溶解術（chemonuclelysis，CNL）治療腰椎間盤突出癥，已廣泛應用于臨床[1-3]。但在實際工作中我們發(fā)現，有部分病例單純施行PLD或單純施行膠原酶溶核術治療效果不理想，或有較重的并發(fā)癥。自2000年開始，我們采用PLD聯合膠原酶溶核術治療腰間盤突出癥，取得了較好的治療效果，現將各方面資料完整者132例總結如下。

材料與方法

一 一般資料

本組132例患者計132個病變椎間盤，其中男性患者87例，女性患者45例，年齡33～72歲，平均年齡46歲。病史分別為2個月～28年。所有病例均行CT檢查，部分病例行MRI檢查，且檢查結果與臨床癥狀、體征相符。病變椎間盤L3-41例，L4-586例，L5-S145例，病變椎間盤中包容型42個，非包容型90個。

二 病例選擇

1．包容型椎間盤突出

即纖維環(huán)和后縱韌帶尚未完全破裂者。我們選擇的病例為突出物較大，邊緣尚清晰、光滑，大體呈半圓形或半橢圓形，估計纖維環(huán)內層已破裂，突出的髓核僅有纖維環(huán)外層包饒。進針后推注1ml生理鹽水作壓力測試，推注阻力很大，同時患者感覺腰腿痛癥狀加重。

2．非包容型椎間盤突出

即纖維環(huán)和后縱韌帶已破裂，髓核組織已部分突入椎管內者。非包容型椎間盤突出CT表現為突出物較大，對硬膜囊壓迫常超過50%，突出物形態(tài)不規(guī)則，基底呈銳角，邊緣毛糙、境界不清。進針后推注2ml生理鹽水作壓力測試，推注時無阻力感，且患者亦無腰腿痛癥狀加重。這類患者的腰痛癥狀常較輕微，而下肢放射痛及麻木癥狀較重。

三 治療方法

透視定位設備采用日本東芝公司生產的KXO—1250型大C臂DSA；手術器械選用南京英特雷公司生產的ITR—Ⅴ、Ⅵ型自動旋切式椎間盤摘除器；抽吸器械選用大功率醫(yī)用負壓吸引器；所用膠原酶為上海喬源生物制藥有限公司生產，600U/瓶。

所有病例在注入膠原酶前均經靜脈推注50%葡萄糖20ml+地塞米松10mg以防發(fā)生過敏反應。

42例包容型椎間盤突出在施行PLD術后，用2ml生理鹽水溶解膠原酶1200U，注射器接22G、20cm長穿刺針，經工作套管緩慢推注到髓核腔中以溶解PLD術后殘存的髓核組織，注畢觀察10分鐘后拔除套管，穿刺部位行無菌包扎。

非包容型椎間盤突出病例中54例在施行PLD術后，用5ml生理鹽水溶解膠原酶1200U，按上法注入到髓核腔內；36例在施行PLD術后，用10ml生理鹽水溶解膠原酶1200U，按上法注入5ml到髓核腔中，然后換一根22G、20cm長的穿刺針，按盤外注射法步驟[3]行硬膜囊前間隙穿刺，穿刺成功并經造影、氣泡試驗等多項判定確定無誤后，將剩余的5ml膠原酶溶液注入到硬膜囊前間隙中。

四 術后處理

1．對于中央型突出，術后要求患者仰臥位6小時后改為自由臥位；而對后外側型突出則取健側墊高45°臥位6小時后改為自由臥位。

2．術后5天每日靜滴20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，培氟沙星0.4g及5%甲硝唑250ml，另外，視情況不同給予能量合劑7～10天。

結果

所有132例患者均成功進行了旋切抽吸+膠原酶髓核溶解治療。臨床療效判定采用MacNab評定標準[1]，即：顯效：恢復工作能力，偶有腰痛或腿痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經根損傷體征；有效：工作能力基本恢復，間歇性輕度腰痛或放射痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經根損傷體征；無效：無工作能力，繼續(xù)疼痛，不能停止使用止痛藥，體能活動受限，神經根損傷體征陽性。本組病例術后6月～12月療效情況如下：顯效94例，占71.2%，其中包容型突出38例，非包容型突出56例；有效33例，占25%，其中包容型突出4例，非包容型29例；無效5例，占3.8%，均為非包容型椎間盤突出。本組總有效率為96.2%，包容型突出病例均為顯效或有效，顯示包容型椎間盤突出采用本療法可取得滿意的治療效果。本組病例未出現神經、血管損傷、椎間盤感染及過敏性休克等并發(fā)癥。

病例一. 腰4-5椎間盤突出，包容型。突出物呈半橢圓形（1a～1c），進針后推注1.5ml生理鹽水作壓力測試，推注阻力很大，患者感覺腰腿痛癥狀明顯加重，插入工作套管后進行旋切、抽吸，抽吸完畢，注入溶于2ml生理鹽水的膠原酶600U（1d）。6月后復查CT，見突出物基本消失（1e）。病例二. 腰5-骶1椎間盤突出，非包容型。突出物較大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙、境界欠清（2a~2b）。髓核造影見椎間盤纖維環(huán)破裂，造影劑經破裂口逸入椎管（2c）。插入工作套管后進行旋切、抽吸后，向髓核腔內注入溶于5ml生理鹽水溶解膠原酶1200U（2d）。12個月后復查，見突出物完全消失（2e）。

討論

膠原酶髓核溶解術和經皮穿刺腰椎間盤摘除術均為腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥低、術后恢復快、操作簡便易行等優(yōu)點，療效也較滿意，容易為廣大患者所接受。

膠原酶是一種特異性膠原蛋白溶解酶，向突出的椎間盤內或突出的髓核部位注射膠原酶，可選擇性地溶解髓核和部分纖維環(huán)組織，從而達到解除對神經根的壓迫、消除或緩解臨床癥狀的目的。但是單純應用膠原酶髓核溶解術常有較嚴格的適應證，且有一定的不良反應和并發(fā)癥[4-5]。

PLD的作用機理主要是利用在纖維環(huán)側后方鉆孔、開窗及摘除部分髓核組織產生降低椎間盤內壓和使內壓外泄的作用，使突出部位壓力降低、體積縮小甚至消失，從而消除或減輕對神經根及其周圍痛覺感受器的壓迫和刺激，而達到治療目的[1]。故PLD的適應證以包容型腰椎間盤突出最為理想，而對纖維環(huán)已全層破裂、髓核組織已突入椎管的患者療效很差，因為這類椎間盤已自然減壓，即使行纖維環(huán)開窗及髓核部分摘除，也不能達到使突出物回縮的目的。而那些突出物較大、內層纖維環(huán)破裂但外層纖維環(huán)尚完整的椎間盤突出病例，因為外層纖維環(huán)較薄，其向內彈性回縮力較弱，行髓核部分摘除術仍很難使其完全回縮。對于上述兩類患者，PLD治療效果較差甚至無效。對前一類患者，我們在施行PLD后，注入溶于5ml生理鹽水的膠原酶1200U，使酶液沿纖維環(huán)的破裂間隙緩慢流入或滲入已突進椎管的髓核組織內部及其周圍，使髓核組織溶解；或者在PLD術后，將10ml溶有1200U膠原酶的生理鹽水溶液抽取5ml沿工作套管注入髓核腔，以溶解殘存的髓核，將余下的5ml采用硬膜外前間隙注射法將酶液注入以溶解突入到椎管內硬膜囊前間隙的髓核組織。對后一類患者亦即突出物較大的包容型椎間盤突出，由于已先行PLD術，部分髓核組織被摘除，髓核腔內壓力已減低，此時再向椎間盤內注射溶于2ml生理鹽水的膠原酶600U，這樣既溶解了殘存的髓核組織，又不會因注入酶液增加髓核腔內壓力而導致患者出現劇烈腰痛。

在注射完膠原酶拔針后，對于中央型突出，我們要求患者保持仰臥位6小時，而對后外側型突出則取健側墊高45°臥位保持6小時，這樣使膠原酶溶液能夠與突出的髓核組織保持較長時間的接觸，使其能充分地溶解其中的膠原成分，從而提高了治療效果。

由本組病例治療結果可以看出，對部分不適合行單純PLD的患者，在PLD治療的基礎上，聯合膠原酶髓核溶解術，同樣可以取得比較滿意的治療效果，從而進一步擴大了微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的適應證。

[1]滕皋軍，主編，經皮腰椎間盤摘除術[M]，第一版，南京：江蘇科學技術出版社，2000.

[2]王炳良，丁匯清，黃小明，等，經皮椎間盤旋切治療腰間盤突出癥1282例療效分析[J]，影像診斷與介入放射學，2006，15(1)：35-37.

[3]王執(zhí)民，王義清，吳智群，等。注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床應用[J]，介入放射學雜志，1997，6：70-72.

[4]劉國輝，楊述華，杜靖遠，等，膠原酶治療腰椎間盤突出癥效果欠佳原因分析[J]。頸腰痛雜志，2004，25(5)：312-314.

[5]賀奇志，郝吉生，何新斌，等，膠原酶溶解術治療椎間盤突出療效及不良反應[J]，頸腰痛雜志，2004，25(5)：343-344.