何強(qiáng) 孫義忠 劉寶平 范先東 李鐵軍 王鋒寶 文華軍

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤退變或外傷致髓核向后側(cè)或后外側(cè)突出，壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生一系列癥狀的疾病，是腰腿痛的常見原因。切開直視下椎間盤切除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典方法，但會(huì)破壞腰椎的后路結(jié)構(gòu)，并對神經(jīng)根進(jìn)行了侵?jǐn)_。切除黃韌帶后會(huì)造成硬脊膜、神經(jīng)根的粘連，去除一部分關(guān)節(jié)突后對脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生了一定程度的破壞。因此，目前國內(nèi)外學(xué)者均在積極探索利用微創(chuàng)方法取代手術(shù)切開髓核摘除術(shù)，從而避免對神經(jīng)根手術(shù)侵?jǐn)_及術(shù)后腰椎失穩(wěn)。經(jīng)皮激光汽化減壓(PLDD)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小，效果好，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來，越來越引起人們的極大興趣。戰(zhàn)士是個(gè)特殊的群體，活動(dòng)量和活動(dòng)強(qiáng)度大，訓(xùn)練中容易受傷，腰椎間盤突出癥是多發(fā)病及常見病。本文總結(jié)了我科2006年1月至2008年6月應(yīng)用PLDD治療戰(zhàn)士腰椎間盤突出癥26例，探討戰(zhàn)士腰椎間盤突出癥臨床特點(diǎn)及應(yīng)用PLDD臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男25例，女1例，平均年齡19.6(18～30)歲；平均病程3(2～11)月；有明顯訓(xùn)練傷史22例，提重物致腰部扭傷3例，1例無明顯誘因；L4、5間隙突出14例，L5、S1間隙9例，L4、5和L5、S1間隙同時(shí)突出3例；腰痛18例，下肢痛25例，臀部痛3例，小腿外側(cè)麻木12例，感覺異常3例；查體：跛行6例，腰椎側(cè)彎畸形6例，彎腰受限9例，下肢活動(dòng)障礙19例，腰腿壓痛24例，直腿抬高＜70°共23例，痛覺減退13例，痛覺過敏1例，肌力輕度減低6例。全部病例術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、過屈過伸位X線攝片、腰椎CT及MRI檢查，確診為腰椎間盤突出癥，并結(jié)合臨床表現(xiàn)排除腰椎失穩(wěn)、腰椎管狹窄癥。經(jīng)6～8周保守治療效果不明顯。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查心、肺、肝、腎功能，常規(guī)拍攝腰椎正、側(cè)及動(dòng)力位X線片、腰椎CT片和腰椎MRI。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備 意大利半導(dǎo)體激光儀、“C”型臂X線透視機(jī)。

1.2.3 手術(shù)過程 患者俯臥位，胸部及髖部墊枕致腹部懸空以防內(nèi)臟受壓?！癈”型臂X線透視機(jī)定位手術(shù)間隙，皮膚常規(guī)消毒鋪巾，從兩側(cè)距棘突8～10cm確定穿刺點(diǎn)，1%利多卡因局部浸潤麻醉，深度達(dá)關(guān)節(jié)突即可。先后用18G穿刺針在兩側(cè)與冠狀面成角40～60°，在透視監(jiān)控下穿刺，正位使針尖達(dá)椎間隙之間，距脊突0.5cm處。側(cè)位透視，針尖位于椎間隙前2/3與后1/3交界處。穿刺成功后退出針芯，將預(yù)先調(diào)整好的光纖插入針鞘，光纖尖外露約3mm。

光纖輸出功能為15w，照射時(shí)間為1s，間隔時(shí)間為2s，每次劑量為15J，照射總量為2000J～2400J，采用“X”字形多點(diǎn)能量照射。具體操作：透視下先行患側(cè)穿刺，讓穿刺針尖先達(dá)到髓核患側(cè)后部，照射約400J，然后繼續(xù)穿刺，將穿刺針尖推進(jìn)至髓核健側(cè)前部，激光照射約400J。然后將穿刺針退出，行對側(cè)穿刺，使針尖位于髓核健側(cè)后部，激光照射約400J，然后繼續(xù)穿刺，將穿刺針推進(jìn)至中央，激光照射400～800J后繼續(xù)進(jìn)針至患側(cè)后部，激光照射約400J。照射中除嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)外，還應(yīng)通過三通持續(xù)負(fù)壓吸引，及時(shí)帶走激光汽化髓核產(chǎn)生的蒸汽及熱能，降低椎間盤內(nèi)的壓力及溫度。退針時(shí)應(yīng)在負(fù)壓下進(jìn)行，當(dāng)退出至纖維環(huán)后關(guān)閉負(fù)壓。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素3d，術(shù)后當(dāng)日行雙踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及雙下肢肌肉等長收縮練習(xí)，次日行雙下肢抬高練習(xí)，3d后行腰背肌訓(xùn)練，5d在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，7~10d去除腰圍后逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.2.5 療效評定 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評定患者手術(shù)前后腰痛及下肢痛的程度；采用腰椎功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評定患者手術(shù)前后的軀體功能、行走能力等生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 VAS和ODI評定分值采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，α值取0.05。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～80min，平均40min。無術(shù)后感染、神經(jīng)根損傷、血腫等并發(fā)癥等發(fā)生。所有患者均獲得隨訪，平均15個(gè)月(6～25個(gè)月)?；颊叻謩e于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3周接受VAS及ODI評定。結(jié)果顯示患者手術(shù)前后的VAS及ODI分值改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.01，表1)；術(shù)后1周和術(shù)后3周的VAS及ODI分值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＞0.01，表2)。

表1 患者手術(shù)前后自評分結(jié)果比較(分,±s,n=26)

表1 患者手術(shù)前后自評分結(jié)果比較(分,±s,n=26)

3 討論

表2 患者術(shù)后1周與3周自評分結(jié)果比較(分,±s,n=26)

表2 患者術(shù)后1周與3周自評分結(jié)果比較(分,±s,n=26)

隨著對腰椎間盤突出癥病理生理的深入認(rèn)識，減少切除脊柱后路結(jié)構(gòu)，徹底對受壓神經(jīng)根減壓，盡可能地保留腰椎生理結(jié)構(gòu)的手術(shù)原則，被越來越多的脊柱外科醫(yī)生所接受。利用微創(chuàng)方法對椎間盤進(jìn)行減壓從而達(dá)到切開手術(shù)至少相同效果，從而避免術(shù)后腰椎失穩(wěn)已經(jīng)開始應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥。PLDD因其創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)時(shí)間短而得到廣泛推廣和應(yīng)用。

青年人椎間盤具有髓核體積大、水含量多、內(nèi)部壓力高、承受負(fù)荷強(qiáng)、不易被損傷、退變較輕微等特點(diǎn)。戰(zhàn)士是青年人中一個(gè)特殊的群體，具有訓(xùn)練任務(wù)重、活動(dòng)量大、易受傷的特殊性。在訓(xùn)練中腰背部承受著負(fù)重、屈伸、旋轉(zhuǎn)等應(yīng)力損傷，特別是旋轉(zhuǎn)暴力損傷。長期的積累損傷會(huì)產(chǎn)生明顯的生理性或病理性退變，髓核水含量減少，退變的纖維環(huán)破裂，髓核向椎管內(nèi)突出，出現(xiàn)硬膜神經(jīng)根受壓及椎管狹窄等相關(guān)征象及影像學(xué)等改變。其腰椎間盤突出病理多為破碎型椎間盤突出，除了對神經(jīng)根的機(jī)械壓迫外，椎間盤損傷部修復(fù)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，并引起相應(yīng)的神經(jīng)組織急性炎癥反應(yīng)。故在臨床表現(xiàn)上可有明顯腰痛，出現(xiàn)脊柱傾斜概率較高，直腿抬高試驗(yàn)反應(yīng)更重[1]。

Choy[2,3]認(rèn)為椎間盤自身具有明顯的體積彈性模量特性，即很小的體積改變就可導(dǎo)致較大的壓力變化，因而當(dāng)激光汽化一定量的髓核后，椎間盤內(nèi)壓力可顯著下降，甚至減少突出的椎間盤髓核，從而緩解對神經(jīng)根的損害，獲得部分類似手術(shù)直接減壓的效果。Hirohashi[4]用兔子進(jìn)行了Ho：YAG激光照射實(shí)驗(yàn)，以不同能量的激光作用于椎間盤髓核組織，于不同時(shí)期觀察CT和MRI改變，觀察到Ho: YAG激光能有效地使椎間盤容量減少。Yonezawa T等[5]研究了兔椎間盤壓力的變化，發(fā)現(xiàn)正常無負(fù)載時(shí)椎間盤壓力約為4kg/cm2，汽化后壓力降至0.2kg/cm2。Nerubag等[6]對10只狗的20個(gè)椎間盤進(jìn)行CO2激光實(shí)驗(yàn)，激光汽化后椎間盤內(nèi)壓都下降，幅度10%～55%不等。Kambin等[7]曾對10例患者椎間盤的壓力進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)后，椎間盤的內(nèi)壓由術(shù)前的24.07kra降到術(shù)后的2.58kPa。PLDD除了對椎間盤減壓外，還通過其他作用來減輕癥狀。大成俊夫[8]指出激光與組織接觸所產(chǎn)生的機(jī)體反應(yīng)層最外層為40℃以下的光生物學(xué)的活性化反應(yīng)層，其主要作用為：(1)溫?zé)嵝Ч?2)血管擴(kuò)張作用；(3)疼痛物質(zhì)的減少；(4)自律神經(jīng)功能的正常化；(5)免疫功能的提高等共同作用達(dá)到消炎止痛，改善微環(huán)境，維持機(jī)體的正常狀態(tài)。

對于真性椎間盤突出而言，灶病總是處于椎間盤外后緣，是后外側(cè)入路的死角，難以做到直接減壓，而且手術(shù)要求去除全部破碎游離的椎間盤組織，否則不易做到徹底解決病痛。由于椎間關(guān)節(jié)的阻擋，工作套管只能沿椎間關(guān)節(jié)的外側(cè)壁的工作三角區(qū)伸入，進(jìn)入椎間盤的中部或前部。盡管手術(shù)切開直視下椎間盤切除術(shù)也并不能把所有的髓核摘除，但是能把病灶部位局周組織清除，減壓作用直接徹底。PLDD無法從病灶處入路，是間接減壓，所以應(yīng)在保證不損傷終板和纖維環(huán)的前提下，盡量多地去除椎間盤內(nèi)髓核，以達(dá)到減壓的效果。故應(yīng)最大量的汽化髓核，降低椎間盤內(nèi)的壓力。但是無限的增加激光能量是無效的。組織學(xué)證實(shí)PLDD術(shù)可有效汽化犬椎間盤髓核，其汽化腔大小與能量大小成正比，如300J與500J能量級間相比較，相差非常顯著；但汽化達(dá)一定程度,有飽和趨勢，即使再增加激光能量也不能明顯改變汽化腔的大小，如500J與700J之間相比較，相差不顯著。結(jié)合臨床，不應(yīng)為提高臨床療效而無限增大激光總能量，這可能增加終板和纖維環(huán)的的損傷而導(dǎo)致負(fù)反應(yīng)，而達(dá)不到增加療效的目的。我們經(jīng)過臨床中觀察總結(jié)，采用X型五點(diǎn)汽化，對髓核進(jìn)行了充分汽化減壓而避免了對終板及纖維環(huán)的負(fù)損傷，療效肯定，可見這是臨床上多點(diǎn)激光汽化的組織學(xué)基礎(chǔ)。

有實(shí)驗(yàn)研究表明，椎間盤在半導(dǎo)體激光輻射后即刻呈現(xiàn)局部空腔形成，提示半導(dǎo)體激光可汽化椎間盤，半導(dǎo)體激光穿透深度約為1～2mm，對周圍組織十分安全。游箭[9]等在實(shí)驗(yàn)中測量髓核汽化腔面積為14.58～23.69mm2，同樣說明髓核汽化腔的局限。PLDD手術(shù)用于臨床是安全的，但部分病例可能引起椎間盤外周局部組織的可逆性損傷，導(dǎo)致組織無菌性炎性水腫等反應(yīng)，從而引起早期臨床癥狀反復(fù)及局部不適等臨床表現(xiàn)，這種反應(yīng)為可逆性，通過對癥支持處理可以得到恢復(fù)。我們在應(yīng)用X型五點(diǎn)汽化時(shí)，充分考慮到避免激光對非髓核組織的損傷，五點(diǎn)基本是對稱的五個(gè)激光汽化點(diǎn)，但每點(diǎn)的能量不相同。四周四點(diǎn)采用相同的能量，而中心點(diǎn)能量則視術(shù)中癥狀改善情況而適增加，最少不低于其他四點(diǎn)的能量值。

PLDD術(shù)后部分患者出現(xiàn)腰痛及腰痛加重癥狀，其實(shí)是和患者在術(shù)中出現(xiàn)腰部脹痛不適癥狀相吻合的。分析其原因可能和術(shù)中激光汽化髓核產(chǎn)生的高溫和化學(xué)物質(zhì)對組織產(chǎn)生刺激有關(guān)。研究表明，通過脈沖間隙的冷卻和側(cè)壁裝置(三通管)抽吸汽化產(chǎn)物減少熱積累等方法，溫度變化多在3℃以內(nèi)。游箭[9]通過實(shí)驗(yàn)也支持了這一結(jié)論，同時(shí)也指出即使是術(shù)中不進(jìn)行抽吸所產(chǎn)生的溫度也不會(huì)造成不可逆性損傷，所產(chǎn)生的癥狀在數(shù)日內(nèi)減輕或消失。我們這組病例術(shù)中均進(jìn)行了抽吸，有效地防止了熱損傷以及化學(xué)損傷。術(shù)中患者腰部脹痛較無抽吸者輕，術(shù)后無一例有腰痛加重發(fā)生。

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致戰(zhàn)士終止訓(xùn)練及非戰(zhàn)斗減員的重要原因，給戰(zhàn)士帶來巨大的痛苦，也給部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力帶來了極大的損失。Gupta AK[10]等認(rèn)為PLDD治療腰椎間盤突出癥有效率可達(dá)92.5%。通過對本組病例的隨訪觀察，我們認(rèn)為雙側(cè)入路X型五點(diǎn)激光汽化髓核減壓效果更為明顯且可靠，對戰(zhàn)士腰椎間盤突出癥是一種很好的治療方法。通過術(shù)后復(fù)查，癥狀獲得了極大程度的改善，無一例出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。大部分戰(zhàn)士在術(shù)后在6周左右重返正常訓(xùn)練。

[1]王沛. 從腰椎間盤突出分類認(rèn)識其病理實(shí)質(zhì)及臨床意義[J]. 中華骨科雜志，2008, 28(6): 520-525.

[2]Choy DS. Percutaneous laser disc decompression (PLDD): twelve years' experience with 752 procedures in 518 patients. J Clin Laser Med Surg. 1998 Dec; 16(6): 325-331.

[3]Choy DS, Altman P. Fall of intradiscal pressure with laser ablation.J Clin Laser Med Surg. 1995 Jun; 13(3): 149-151.

[4]Hirohashi T. Effects of holmium(HO)-YAG laser irradiation on rabbit lumbar discs. Kurume Med J. 2000; 47(1): 73-78.

[5]Yonezawa T, Onomura T, Kosaka R, et al. The system and procedures of percutaneous intradiscal laser nucleotomy. Spine. 1990 Nov;15(11): 1175-1185.

[6]Nerubay J, Caspi I, Levinkopf M, et al. Percutaneous laser nucleolysis of the intervertebral lumbar disc. An experimental study. Clin Orthop Relat Res. 1997 Apr; (337): 42-44.

[7]Kambin P, Brager MD. Percutaneous posterolateral discectomy.Anatomy and mechanism. Clin Orthop Relat Res. 1987 Oct; (223): 145-154.

[8]大成俊夫.レ一サ一治療の最先端[J].每日ラィフ, 1999, 4(1):137-138.

[9]游箭，廖順明，丁仕義. 經(jīng)皮腰椎間盤激光減壓術(shù)的早期實(shí)驗(yàn)與臨床研究[J]. 中國介入影像與治療學(xué)，2005, 2(1): 48-53.

[10]Gupta AK, Bodhey NK, Jayasree RS, et al. Percutaneous laser disc decompression: clinical experience at SCTIMST and long term follow up.Neurol India. 2006 Jun; 54(2): 164-167.