李太勇 李曙平 姜輝 方燁

在我們臨床中發(fā)現(xiàn)，老年危重癥患者常合并低蛋白血癥，高熱卡和高氮的營養(yǎng)支持難以糾正。目前對于通過輸注白蛋白提高血漿蛋白水平是否可以使患者受益還不明確。本文通過對伴有低白蛋白血癥的老年危重患者進行白蛋白治療，探討白蛋白對伴有低白蛋白血癥的老年危重癥患者的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 選取我科ICU病房2008年1月～2009年12月收治的伴有低蛋白血癥的老年危重患者(白蛋白水平均低于30g/L)，主要排除標準為：①合并嚴重消化系統(tǒng)疾??；②入ICU時間小于72h，預期壽命小于3個月；③無法改善的狀態(tài)；④近24h之內(nèi)接受過白蛋白治療。符合條件的有100例，包括全身炎癥反應綜合征(SIRS)16例、慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭36例、多器官功能障礙綜合征(MODS)38例、腦卒中10例。其中男性92例、女性8例，平均年齡(78.6±9.7)歲。

1.2 方法 將100例患者隨機分成治療組(n=50)和觀察組(n=50)，每組患者的年齡、性別構(gòu)成比、急性生理學及慢性健康狀況(APACHEII)評分和平均血漿白蛋白水平無明顯差別。治療組給予20%人血白蛋白(武漢生物制品研究所)200ml/日，血漿白蛋白水平升至30g/L以上后，減為100ml/日維持。另外一組不給予白蛋白治療。兩組均給予常規(guī)治療及營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者第1日、第7日的急性生理學及慢性健康狀況(APACHEII)評分、“器官功能衰竭評分”(MODS評分)，并統(tǒng)計28d死亡率。在第7日之前死亡或出ICU病房的，測死亡或出ICU時的評分。(APACHEII評分采集患者直腸溫度、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、PaO2/(A-a)O2、動脈血PH值、血鈉濃度、血鉀濃度、血肌酐濃度、血細胞比容、白細胞計數(shù)、格拉斯哥評分的最差值，根據(jù)評分系統(tǒng)中的急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分的標準進行評分，三者總和為患者總評分。MODS評分標準根據(jù)表1。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量結(jié)果以(±s)表示，兩樣本均數(shù)采用t檢驗，率的比較用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組白蛋白水平隨時間變化不明顯(P＞0.05)，白蛋白治療組的白蛋白水平在觀察期內(nèi)升高明顯(P＜0.01)。治療組APACHEⅡ評分較對照組低(P＜0.05)，MODS評分顯著降低(P＜0.01)。見表2。28d后，治療組死亡17例(34%)，對照組死亡23例(46%)，死亡率P＞0.05，兩組比較無統(tǒng)計學差異。

3 討論

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，通過對伴有低白蛋白血癥的老年危重患者進行人血白蛋白治療，治療組MODS評分較對照組有顯著性差異(P＜0.01)，在神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)評分改善明顯。分析原因，白蛋白除了可以維持有效循環(huán)血量、改善組織和器官的微循環(huán)，還可以通過提高血膠體滲透壓使腦、肺部組織間液自由水分進入循環(huán)，達到脫水的目的，減輕組織水腫。吳清等[1]在腦梗死治療中白蛋白應用價值的探討中分析，白蛋白能通過提高血膠體滲透壓使腦組織間液自由水分進入循環(huán)，達到脫水降顱壓的作用，可以減輕腦水腫，有助于減少梗死體積，此外，白蛋白還能與血液中的金屬離子(如Fe2+、Fe3+)相結(jié)合，阻止它們對脂質(zhì)過氧化物的催化作用，亦可直接與氧化劑發(fā)生反應，減輕自由基對腦的損害作用。所以，中等或大劑量人血白蛋白對急性缺血性腦卒中有顯著的神經(jīng)保護作用，尤其是對大腦皮層神經(jīng)細胞有肯定的保護作用。Remmer等[2]研究發(fā)現(xiàn)，人血白蛋白治療可以使皮層梗死面積減少85%。Martin 等[3]是將40例總蛋白濃度＜6.0g/dL的急性肺部損傷或呼吸系統(tǒng)疾病的機械通氣患者，隨機分為兩組進行試驗，一組予以利尿劑與安慰劑，另一組予以利尿劑與白蛋白。接受白蛋白治療的患者，血氧有所提高，氣體/血流平衡顯著改善，并且能更好地維持血流動力學穩(wěn)定。另外對于短期死亡率無統(tǒng)計學差異的分析：可能是我們觀察的時間不夠，未能體現(xiàn)出療效的差別，下次研究時可以觀察遠期死亡率的差別。

表1 MODS評分標準

表2 各項指標比較(±s)

表2 各項指標比較(±s)

注：與對照組比較 P＜0.01，與對照組比較 P＜0.05

組別 白蛋白水平 APACHEII評分 MODS評分對照組 第1天 27.1±2.9 19.70±3.92 6.85±2.63第7天 26.9±2.8 20.54±5.38 7.43±1.98治療組 第1天 26.8±2.1 20.15±4.88 7.01±2.54第7天 32.5±3.2 17.23±4.92 4.26±2.37

3.1 老年危重患者發(fā)生低蛋白血癥的原因 在老年患者中，由于肝臟儲備功能降低，感染、應激等導致基礎代謝率明顯增加，對蛋白質(zhì)的需求增大，肝臟通過降低白蛋白的產(chǎn)生而優(yōu)先合成急性相蛋白(如C反應蛋白等)，同時機體對外源性營養(yǎng)底物反應差，呈負氮平衡[4]。另外，腫瘤壞死因子、IL1、IL6等炎癥介質(zhì)作用于肝細胞抑制白蛋白mRNA表達，影響機體蛋白、脂肪、糖的代謝，導致低蛋白血癥[5]；危重患者在應激狀態(tài)下，全身毛細血管通透性增加，血管內(nèi)白蛋白滲透至組織間隙及快速補液造成稀釋性低蛋白血癥。

3.2 白蛋白的作用 白蛋白是反映患者營養(yǎng)狀況指標之一，也是影響疾病預后最重要的因素之一，與疾病的嚴重程度密切相關。白蛋白是脂類、電解質(zhì)等許多物質(zhì)轉(zhuǎn)運的最重要載體及自由基清除劑，也是維持凝血功能的必需成分。它具有親水性，可自由通過毛細血管壁，在循環(huán)血液與細胞外液之間動態(tài)交換，并維持血液與細胞外液的膠體滲透壓及其平衡。在正常人中，白蛋白占膠體滲透壓的80%，低蛋白血癥可引起血漿膠體滲透壓下降，使大量液體潴留于組織間隙，有效循環(huán)血量減少，導致血液黏度增高，進一步促進微循環(huán)障礙，導致重要器官灌注不足，造成多器官功能不全。另外，血清白蛋白下降可致抗體合成的各種酶減少，酶活性降低，使機體免疫力下降，感染機會增加，加重病情。輸注白蛋白不僅僅用來提高膠體滲透壓，還可以調(diào)節(jié)酸堿平衡、改變藥物的血漿水平[6-7]，也具有抗氧化、清除自由基、改善微循環(huán)和減少白細胞聚集等作用[8]。

3.3 目前對輸注白蛋白的爭論 1998年，Cochrane研究[9]指出：與輸注晶體液相比，輸注白蛋白能使患者死亡率增加6%，是導致患者死亡的危險因素，而在燒傷患者死亡危險更高(RR=2.50)。2003年SAFE研究[10]，即“生理鹽水與白蛋白用于液體復蘇治療的評價”(Saline versus Album in Fluid Evaluation，SAFE)，以其高質(zhì)量的設計與嚴謹?shù)碾S機對照方法而被譽為近年來重癥醫(yī)學領域最好的循證醫(yī)學，表明輸注白蛋白與生理鹽水相比，并未增加危重患者的死亡率，在新發(fā)生功能衰竭臟器數(shù)、住ICU和住院時間、機械通氣時間和腎臟替代治療等方面也無統(tǒng)計學差異。美國在2005年5月也發(fā)表公告，高度評價了SAFE研究的臨床意義，認為其澄清了當前對于白蛋白臨床應用的混亂認識，同時指出此前Cochrane研究中的薈萃分析所選擇的30項研究中，有3項的病例選擇為大面積嚴重燒傷患者，這3組患者接受了大量的白蛋白輸注，而其大面積重度燒傷本身即具有很高的死亡率，這一偏差缺陷影響了整個研究的結(jié)論。

綜上所述，白蛋白是安全的，但是在使用白蛋白時應注意選擇適應癥，白蛋白既是生理物質(zhì)，又在許多病理生理過程中發(fā)揮著重要的“藥理”作用，應根據(jù)其作用及不同病理生理過程的特點來使用白蛋白。在老年危重患者中，合理使用白蛋白可以改善器官功能。

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