黎春輝

（岳陽(yáng)市中醫(yī)院臨床藥學(xué)室，湖南 岳陽(yáng) 414000）

高血壓疾病在我國(guó)的發(fā)病趨勢(shì)，具有“三高三低”的特點(diǎn)，即患病率、致殘率、死亡率高，而知曉率、服藥率、控制率低。因此，如何有效控制血壓已成為醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注的焦點(diǎn)之一，最新治療指南、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)提供了許多成熟的治療方案，但是很多臨床醫(yī)生在用藥時(shí)仍然存在一些誤區(qū)，值得我們注意。下面是我院臨床藥師在查房中遇到的12個(gè)典型不合理用藥案例分析，從中總結(jié)出抗高血壓藥物治療中常見(jiàn)的用藥誤區(qū)，供大家交流參考。

1 不合理的中西藥物聯(lián)用

病例1，女性，65歲，高血壓患者，一直服用卡托普利25 mg，po，tid，吲達(dá)帕胺中 2.5 mg，po，qd，能平穩(wěn)控制血壓。入院后感冒咳嗽，醫(yī)囑予以康泰克1粒，po，bid，克咳膠囊3粒，tid，用藥后出現(xiàn)頭昏頭痛，BP：160/105 mmHg。

用藥分析：①克咳膠囊中含麻黃、甘草，康泰克膠囊中含麻黃堿，麻黃與麻黃堿具擬腎上腺作用，甘草具內(nèi)固醇激素樣作用，二藥聯(lián)用使腎上腺素內(nèi)分泌活性增強(qiáng)，血管收縮，血壓升高。②立即停用康泰克、克咳膠囊，服用不含麻黃、甘草制劑的急支糖漿或肺力咳合劑止咳。

2 藥物聯(lián)用副作用增加

病例2，男性，72歲，高血壓，一直服用硝苯地平緩釋片20 mg，po，bid，一周前出現(xiàn)心衰癥狀，醫(yī)囑予以加服地高辛0.25 mg，po，qd，第 5 天出現(xiàn)惡心嘔吐，心律失常。

用藥分析：①硝苯地平能改變腎小管對(duì)地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度升高25%～45%，地高辛主要原形從尿排出，兩藥聯(lián)用影響地高辛的腎排出，且地高辛治療窗較窄，血藥濃度在1.8 μg/L以上有10%病人可引起心律失常等中毒癥狀。②合用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，一旦接近中毒濃度立即停藥。聯(lián)用時(shí)應(yīng)減少地高辛用量。也有人認(rèn)為先服硝苯地平，隔2小時(shí)后用地高辛，可避免洋地黃引起的心律紊亂。但硝苯地平為短效制劑，降壓不平穩(wěn)，可致心率加快，對(duì)心衰不利?？赏Ｓ孟醣降仄礁挠肁CEI/ARB。

病例3，女性，65歲，慢性腎炎，高血壓。醫(yī)囑卡托普利25 mg，po，tid，螺內(nèi)酯 20 mg，po，bid，用藥 5 d 后，患者下肢軟弱無(wú)力，疲乏，感覺(jué)異常。血鉀：5.7 mmol/L。

用藥分析：①螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥與卡托普利聯(lián)用，特別是在腎功能不好情況下易出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀，應(yīng)引起高度注意。②停用螺內(nèi)酯，改用排鉀利尿藥，根據(jù)腎功能情況選用噻嗪類或袢利尿劑。

3 藥物聯(lián)用影響療效

病例4，女性，36歲，高血壓，胃潰瘍。醫(yī)囑給予奧美拉唑20 mg，po，bid，硝苯地平緩釋片 20 mg，po，bid，患者用藥后血壓波動(dòng)控制不好。

用藥分析：①奧美拉唑強(qiáng)烈抑酸，造成胃內(nèi)偏堿性環(huán)境，而緩、控釋制劑受pH值影響較大，使緩、控釋系統(tǒng)受到破壞，硝苯地平溶出加快，藥理作用增強(qiáng)，并失去長(zhǎng)效緩釋作用，造成患者血壓波動(dòng)、控制不好。②停用奧美拉唑，改用枸櫞酸鉍鉀沖劑110 mg，1天4次護(hù)胃，2天后患者血壓控制平穩(wěn)。

病例5，女性，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往高血壓病史，BP：160/100 mmHg。診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高血壓。醫(yī)囑予以卡托普利降壓，25 mg，po，tid，布洛芬緩釋膠囊300 mg，po，bid，抗風(fēng)濕。一天后血壓反彈，控制不良。

用藥分析：①布洛芬為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，抑制前列腺素的合成，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也影響ACEI類藥擴(kuò)血管活性物質(zhì)前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。②其他降壓藥如β受體阻斷藥、利尿藥與非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥也有類似影響。鈣拮抗劑無(wú)類似作用。③此時(shí)宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋片降壓，20 mg，po，bid?；蛴蔑L(fēng)濕骨痛膠囊代替布洛芬，仍用以前的降壓藥。

4 用藥方法不當(dāng)

病例6，女性，68歲，高血壓，醫(yī)囑給予硝苯地平緩釋片20 mg×30 片，用法：10 mg，口服，tid。

用藥分析：①硝苯地平緩釋制劑掰開(kāi)給藥，破壞藥物的緩釋結(jié)構(gòu)，使藥物失去緩釋作用，造成瞬間藥物濃度高，作用時(shí)間短，血壓波動(dòng)，對(duì)治療不利。②緩釋制劑為長(zhǎng)效制劑，作用維持有效血藥濃度可達(dá)12小時(shí)，一天兩次給藥即可。同時(shí)告知患者宜選用10 mg的緩釋片。

病例7，女性，62歲，高血壓，醫(yī)囑給予施慧達(dá)2.5 mg，po，bid。

用藥分析：施慧達(dá)為左旋氨氯地平，半衰期長(zhǎng)達(dá)45小時(shí)，長(zhǎng)效制劑，1天1次足以維持有效血藥濃度。如單劑量療效不佳，可聯(lián)用其他藥物。

5 重復(fù)用藥

病例8，男性，54歲，高血壓伴2型糖尿病。醫(yī)囑硝苯地平緩釋片 20 mg，po，bid，卡托普利 25 mg，po，tid，纈沙坦 80 mg，po，qd。

用藥分析：①ONTARGET研究顯示，與單獨(dú)應(yīng)用ACEI相比，聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB雖可使血壓進(jìn)一步降低，但并不能進(jìn)一步減少其終點(diǎn)事件的發(fā)生，反而明顯增加不良反應(yīng)事件（低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。②基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI/ARB聯(lián)合治療，且密切監(jiān)視其不良事件的發(fā)生。③患者無(wú)糖尿病腎病，蛋白尿僅(+)，卡托普利，纈紗坦沒(méi)有必要聯(lián)用，用其一即可。

6 特殊人群使用不當(dāng)

病例9：女性，29歲，妊娠4+月，出現(xiàn)高血壓。醫(yī)囑給予貝那普利 5 mg，po，qd，氫氯噻嗪 12.5 mg，po，qd。

用藥分析：①妊娠高血壓，使用ACEI/ARB類藥可能造成胎兒發(fā)育受損、畸胎甚至死亡。噻嗪類利尿劑可引起胎兒宮內(nèi)缺氧、窒息。兩類藥妊娠期禁用。②2007歐州高血壓指南對(duì)妊娠婦女高血壓推薦長(zhǎng)效鈣通道阻斷藥。可使用左旋氨氯地平 2.5 mg，po，qd。

7 藥物選用不恰當(dāng)

病例10：男性，56歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓。BP：190/100 mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮 15.6 mmol/L，尿酸440 μmol/L，肌酐 350 μmol/L，醫(yī)囑給予美托洛爾 50 mg，po，bid，厄貝沙坦 150 mg，po，qd，速尿片 20 mg，po，bid，三藥聯(lián)合降壓，血壓在150～160/90～95 mmHg左右，控制不良。

用藥分析：①對(duì)發(fā)生腎衰/蛋白尿的患者首選ACEI、ARB、袢利尿劑。美托洛爾為β受體阻斷藥，可使心肌收縮力減弱，心率減慢，外周血管收縮，存在增加心臟后負(fù)荷，減少腎血流灌注，對(duì)糖、脂代謝有不利影響，對(duì)腎性高血壓控制不利。②藥師建議停用美托洛爾，改用鈣離子拮抗劑左旋氨氯地平5 mg，qd或α、β受體阻斷藥卡維地洛。③鈣離子拮抗劑擴(kuò)張外周血管作用強(qiáng)，降壓確切，可減少腎鈣化和腎小球硬化，改善健存腎單位高代謝狀態(tài)。由于左旋氨氯地平半衰期長(zhǎng)，起效較慢，先開(kāi)始可用尼群地平10 mg，tid，加強(qiáng)降壓，待患者血壓下降至140/85 mmHg后改長(zhǎng)效左旋氨氯地平。④卡維地洛克服了傳統(tǒng)β受體阻斷藥對(duì)心腎及糖脂代謝的不良效應(yīng)，作用時(shí)間持久，在有效降壓的同時(shí)還能維持腎血流量，減少蛋白尿，對(duì)腎臟有保持作用。⑤醫(yī)師采納前者建議，1周后血壓控制在130/80 mmHg，腎功能得到改善。

病例11：男性，71歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫。醫(yī)囑給予地高辛 0.125 mg，qd，普萘洛爾 20 mg，po，tid，雙氫克尿噻25 mg，po，tid，三天后患者呼吸困難加重。

用藥分析：①老年心衰、COPD患者，靜息狀態(tài)下端坐呼吸，伴肺淤血體征，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。由于普萘洛爾的非選擇性β受體阻斷作用，使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，此時(shí)β受體阻斷藥不宜應(yīng)用。須待心衰癥狀改善后，再開(kāi)始應(yīng)用選擇性的β受體阻斷藥，如美托洛爾、比索洛爾，從低劑量開(kāi)始加量，直至維持最大耐受劑量。②高血壓并發(fā)心衰患者以ACEI為首選，與利尿藥和強(qiáng)心苷合用，可提高患者生存時(shí)間及降低病死率。由于ARB對(duì)RAS阻斷更完全且不產(chǎn)生緩激肽，而無(wú)咳嗽副作用，對(duì)COPD患者有利。此時(shí)宜選用ARB類藥纈沙坦80 mg，po，qd。

病例 12：男性，68 歲，就診時(shí) BP：185/110 mmHg，P：60次/分。心電圖示左心室肥厚，空腹血糖6.0 mmol/L，尿常規(guī)蛋白(+)。尿酸 400 μmol/L，低密度脂蛋白 3.1 mmol/L，嗜煙酒，BMI 29.50。處方：美托洛爾 25 mg，po，bid，氫氯噻嗪 25 mg，po，bid，血壓控制不理想，在 150/95mmHg 左右，一周后查空腹血糖6.8mmol/L，尿酸450mmol/L，低密度脂蛋白3.40mmol/L。

用藥分析：①β受體阻斷藥美托洛爾與利尿藥氫氯噻嗪均能影響糖、脂代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥，聯(lián)用后易引起血糖、血脂升高及高尿酸血癥。β受體阻斷藥對(duì)老年低腎素型高血壓患者療效較差，在2009年版加拿大高血壓指南明確指出若無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)證，β受體阻斷藥不應(yīng)作為60歲以上高血壓患者的首選治療。②該病例為高危病人，故針對(duì)性應(yīng)用耐受性較好的長(zhǎng)效ARB類藥物氯沙坦50 mg，qd。該藥既降血壓，又降尿酸，護(hù)心保腎，改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿。噻嗪類利尿藥對(duì)老年高血壓患者可以大幅降低其心血管事件發(fā)生率與死亡率，但應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量。③處方中氫氯噻嗪改用小劑量12.5 mg/d，對(duì)糖脂代謝不影響。由于氯沙坦降壓作用起效緩慢，與其聯(lián)用為最佳搭配，降壓效果可翻倍。④合用鈣離子拮抗藥硝苯地平緩釋片20 mg，口服，1天2次，3藥聯(lián)合用藥，控制血壓不高于130/80 mmHg。⑤極高?；颊吆嫌冒⑺酒チ?00 mg，qd，辛代他汀10 mg，qn，降血脂以協(xié)同預(yù)防心腦血管病。

8 結(jié)論

我院藥師積極參與臨床，通過(guò)用藥干涉及用藥分析能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正臨床潛在或已存在的不合理用藥。旨在通過(guò)臨床實(shí)踐，要求臨床醫(yī)師加強(qiáng)藥物治療學(xué)，循證醫(yī)學(xué)、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物相互作用及藥物不良反應(yīng)等方面知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)藥師與醫(yī)師通力協(xié)作，相互學(xué)習(xí)，相互促進(jìn)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)抗高血壓藥物的合理使用，確保臨床用藥安全有效。