張偉波 嚴(yán)火榮 馮龍鋒 (浙江海鹽縣人民醫(yī)院 314300)

近年，國內(nèi)有關(guān)喉罩的報(bào)道很多，保留自主呼吸喉罩全麻小兒手術(shù)、短小手術(shù)報(bào)道很多，而應(yīng)用于上肢骨折手術(shù)尚未見報(bào)道。本文旨在觀察術(shù)中保留自主呼吸七氟醚吸入喉罩全麻在上肢骨折手術(shù)中應(yīng)用的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年3月至2009年3月來我院行擇期上肢骨折手術(shù)的患者36例，其中男21例，女15例；年齡41～76歲。按美國麻醉師學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重30～90kg，根據(jù)體重選擇喉罩大小(喉罩使用浙江海鹽康源醫(yī)療器械有限公司LMA系列)。肱骨外髁骨折6例(16.7%)，尺橈骨骨折8例(22.2%)，鎖骨骨折9例(25.0%)，肱骨髁上骨折6例(16.7%)，肱骨內(nèi)髁骨折5例(13.9%)，肱骨干骨折2例(5.6%)。術(shù)前查體心肺無異常，肝腎功能正常，無麻醉禁忌。

1.2 麻醉方法 術(shù)前嚴(yán)格禁食、禁飲，術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.01mg/kg?；颊呷胧液缶Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈后給予地塞米松0.2mg/kg，開始誘導(dǎo)前所有患者均通過面罩吸入氧氣2min以上。應(yīng)用循環(huán)回路誘導(dǎo)，先用8%七氟醚(吸入用七氟醚，120ml/瓶，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)通入回路3～5min，堵塞面罩出口，擠空呼吸囊?guī)状?，使呼吸回路?nèi)充滿麻醉氣體。開始麻醉時(shí)放置面罩，保持密閉，讓患者做深呼吸，吸入8%的七氟醚，氧流量為6L/min。手術(shù)開始前，吸入麻醉藥呼氣末濃度設(shè)定2.0MAC，待睫毛反射消失全身松弛后加壓給氧20s后，行喉罩置入，充氣確定位置正確固定，接麻醉機(jī)保留自主呼吸，術(shù)中全憑七氟醚維持。術(shù)中保持七氟醚呼氣末濃度1.0MAC維持麻醉，氧流量為2L/min，保留自主呼吸，維持呼吸頻率12～15次/min；呼吸頻率大于15次/min，給予芬太尼0.3μg/kg。術(shù)畢停止吸入七氟醚，靜脈給予托烷司瓊2mg，同時(shí)吸入純氧5L/min，在七氟醚呼氣末濃度為0.2MAC時(shí)，進(jìn)行喚醒試驗(yàn)(輕拍患者肩膀，并呼喚其姓名，每隔1分鐘重復(fù)1次，直至睜眼)。當(dāng)自主呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率不低于10次/min、PetCO2<40mmHg和SpO2>95%時(shí)，拔除喉罩，輔以面罩吸氧。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) Datex-OhmedaS/5監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測患者心率(HR)、血壓、脈搏氧飽和度、吸入氧濃度、呼氣末二氧化碳、吸入七氟醚濃度、呼出七氟醚濃度、呼出七氟醚MAC值、呼吸頻率及潮氣量。記錄術(shù)中有無體動(dòng)，是否給予輔助呼吸及芬太尼、手術(shù)時(shí)長、睜眼時(shí)間、對(duì)語言命令反應(yīng)時(shí)間、術(shù)后24h有無嘔吐、術(shù)中知曉等情況。

1.4 結(jié)果 喉罩均成功置入，麻醉過程總體平穩(wěn)，無窒息和誤吸發(fā)生?；颊哒T導(dǎo)后睫毛反射消失時(shí)間為(55.8±13.5)s，誘導(dǎo)時(shí)無嗆咳、屏氣及喉痙攣?；颊吆碚种萌牒颓衅r(shí)HR較術(shù)前明顯增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為3.83、2.81，P<0.05)；MAP較術(shù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為6.20、6.48，P<0.05)，但在手術(shù)過程中均保持較平穩(wěn)的水平，術(shù)畢拔喉罩后均恢復(fù)至術(shù)前水平(表1)。停止吸入麻醉藥到拔喉罩時(shí)間為(3.2±1.3)min。術(shù)中無體動(dòng)發(fā)生。術(shù)后24h訪視患者，對(duì)手術(shù)過程無知曉，無喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經(jīng)麻痹、咽喉不適，發(fā)生術(shù)后嘔吐1例。

表1 36例患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR的變化 (s)

表1 36例患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR的變化 (s)

時(shí) 間 HR(次 /min)MAP(mmHg)麻醉誘導(dǎo)前 75±15 69±7喉罩置入時(shí) 89±16 80±8切皮時(shí) 84±12 84±12術(shù)中30分 74±16 76±13術(shù) 畢 78±13 72±9

2 討論

良好的麻醉效果是進(jìn)行手術(shù)的關(guān)鍵?；谏现窠?jīng)分布的特點(diǎn),單純采用臂神經(jīng)叢阻滯術(shù)行上肢骨折手術(shù)難免有鎮(zhèn)痛不完善的缺點(diǎn),致使患者在麻醉不全的情況下忍痛手術(shù),若同時(shí)輔以大量的鎮(zhèn)靜及麻醉性鎮(zhèn)痛藥行靜脈全身麻醉，則易導(dǎo)致麻醉意外或并發(fā)癥而對(duì)患者的生命安全造成威脅。

喉罩置入時(shí)不需喉鏡暴露聲門，操作簡單，引起的損傷及生理干擾相對(duì)小，適合術(shù)中保留自主呼吸從而減少對(duì)機(jī)體的生理干擾，尤其適用于肥胖頸短、小頜等插管困難者。喉罩不需置入氣管內(nèi)，可消除對(duì)喉頭及氣管的機(jī)械刺激，分泌物相對(duì)減少，患者耐受力高，氣道維持可靠，可消除因下頜松弛、舌后墜而造成的上呼吸道梗阻現(xiàn)象，且麻醉經(jīng)過穩(wěn)定，蘇醒迅速，術(shù)后喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經(jīng)麻痹、喉痛等并發(fā)癥少，而且喉罩的自潔功能利于痰液排出，也可減少肺部并發(fā)癥[1]。楊芃等比較了七氟醚誘導(dǎo)后置入喉罩通氣道時(shí)的條件，發(fā)現(xiàn)其與丙泊酚接近，甚至更好，但七氟醚達(dá)到下腭充分放松的時(shí)間較長[2]。很多臨床觀察都初步證實(shí)使用同一揮發(fā)性麻醉藥誘導(dǎo)并維持麻醉，避免了從靜脈給藥到吸入給藥的過渡，可使誘導(dǎo)之后的麻醉過程更平穩(wěn)[2]。本文36例患者喉罩均成功置入，麻醉過程總體平穩(wěn)。

吸入全麻誘導(dǎo)和清醒速度主要取決于藥物的理化性質(zhì)和藥理特征，還與麻醉持續(xù)時(shí)間和維持濃度有關(guān)。七氟醚的血?dú)夥峙湎禂?shù)僅為0.69(安氟醚1.8，異氟醚1.4)，腦血分配系數(shù)1.7[3]， 七氟醚的各種分配系數(shù)均較低，停藥后可迅速從組織釋放，故麻醉誘導(dǎo)與蘇醒迅速，本文患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間為4～8 min，停止吸入到拔喉罩時(shí)間僅3～5min。Kati等[4]報(bào)道七氟醚和丙泊酚術(shù)中呼吸暫停的發(fā)生率分別為0和40%，丙泊酚靜脈滴注過快容易出現(xiàn)呼吸暫停。本文用七氟醚誘導(dǎo)和維持麻醉，無呼吸暫停發(fā)生。

七氟醚麻醉后的一個(gè)比較危險(xiǎn)的并發(fā)癥就是惡心嘔吐，嚴(yán)重的嘔吐可能會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，甚至出現(xiàn)誤吸的可能，七氟醚麻醉后惡心嘔吐的發(fā)生率與異氟醚、地氟醚大致接近，但明顯高于丙泊酚[5]。本文惡心嘔吐發(fā)生率低，可能與地塞米松、托烷司瓊聯(lián)合用藥，手術(shù)時(shí)間不長，吸入麻醉藥用量少有關(guān)。

麻醉深度的監(jiān)測方法很多，臨床實(shí)用者仍屬測血壓、觀察心率變化及體動(dòng)反應(yīng)，以循環(huán)穩(wěn)定、無體動(dòng)和術(shù)中知曉為麻醉深度適宜的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，吸入全麻切皮時(shí)需要維持呼氣末麻藥濃度在1.3MAC以上，本文術(shù)中維持呼氣末麻藥濃度在1.0MAC，保留自主呼吸，再通過控制呼吸頻率追加小劑量的芬太尼完成手術(shù)，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定、無體動(dòng)發(fā)生，術(shù)后隨訪無術(shù)中知曉。單純給予大劑量的吸入麻醉藥物可以達(dá)到麻醉目的，但這種給藥方式通常會(huì)引起明顯的循環(huán)抑制，延長患者的蘇醒時(shí)間。因此，臨床實(shí)踐中通常需要聯(lián)合使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，可以顯著減少吸入麻醉藥需要量，增加術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，減少麻醉費(fèi)用，縮短麻醉恢復(fù)的時(shí)間，與楊璐等[6]觀點(diǎn)一致。

總之，保留自主呼吸七氟醚吸入喉罩全麻，具有舒適誘導(dǎo)、術(shù)中保持呼吸道通暢、循環(huán)穩(wěn)定、無體動(dòng)發(fā)生、恢復(fù)平穩(wěn)、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的麻醉方法。

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[2]楊芃，黃文起. 七氟醚在成人門診手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2006，3(22):239-240.

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[6]楊璐，魏濱，張利萍.七氟烷復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼用于腹腔鏡手術(shù)的臨床評(píng)價(jià)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，2（8）：109-112.