李鐵剛，王娜娜，趙敏

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬盛京醫(yī)院急診科，沈陽(yáng) 110004）

巨腦回畸形屬于神經(jīng)元移行異常（neuronal migration disorders，NMD）類疾病，臨床上很少見(jiàn)，最早于1968年由Owen報(bào)告。此類畸形僅見(jiàn)于兒童，主要表現(xiàn)為反復(fù)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重智力異常及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，為神經(jīng)元移行異常中最嚴(yán)重的類型，致殘率和死亡率高，預(yù)后不良，大多患者死于兒童早期?，F(xiàn)無(wú)有效的治療方法。本文為1例廣泛腦回受累的巨腦回畸形并發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)的青春期患者，極為罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，17歲，以“反復(fù)抽搐10余年，加重1 d”為主訴入院?；颊邚?歲開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，藥物難以控制，近幾年發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。抽搐發(fā)作時(shí)意識(shí)不清，雙眼向上斜視，口角張大歪斜，四肢強(qiáng)伸直，無(wú)牙關(guān)緊閉、口吐白沫，無(wú)大小便失禁。此次就診反復(fù)發(fā)作3次，一直意識(shí)不清，診斷為癲癇大發(fā)作。追問(wèn)病史，患者平時(shí)反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，智力低下，不能上學(xué)，語(yǔ)言障礙，發(fā)育不良，身材矮小，并有行走障礙。否認(rèn)妊娠異常史，否認(rèn)有類似疾病家族史。查體：生命體征平穩(wěn)，血壓120/70 mmHg、動(dòng)脈血氧飽和度96%、脈搏85次/min；言語(yǔ)不清，表情淡漠，查體欠合作，生長(zhǎng)發(fā)育落后于同齡人，頭顱小，淺昏迷狀；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：瞳孔等大正圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射（+）；疼痛刺激出現(xiàn)痛苦表情，四肢肌力及肌張力低下，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性；急診檢查：血常規(guī)、肝腎功、心肌酶譜及肌鈣蛋白、血清離子及血糖均正常，血漿乳酸升高（3.00 mmol/L）。ECG示正常心電圖。

頭部MRI平掃診斷為巨腦回畸形（圖1）。磁共振顯示：大腦表面光滑，腦皮質(zhì)增厚、腦白質(zhì)變薄，額、頂、枕葉尤為顯著，伴有雙側(cè)腦室輕度擴(kuò)大，兩側(cè)大腦半球呈特殊的“8”字形改變。雙側(cè)上頜竇黏膜增厚。

2 結(jié)果

根據(jù)患者臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，確定診斷為巨腦回畸形，癲癇持續(xù)狀態(tài)。給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，療效不佳，患者自動(dòng)退院。

3 討論

正常腦發(fā)育包括神經(jīng)管形成、原始細(xì)胞的分化增生、神經(jīng)元移行和髓鞘形成等階段，巨腦回畸形屬于神經(jīng)元移行異常［1］。妊娠6～15周，成神經(jīng)細(xì)胞從側(cè)腦室室管膜下的生發(fā)基質(zhì)（含神經(jīng)祖細(xì)胞）經(jīng)放射狀排列的膠質(zhì)纖維向腦表面移行以形成標(biāo)準(zhǔn)的6層結(jié)構(gòu)（分子層、外顆粒層、錐體細(xì)胞層、內(nèi)顆粒層、節(jié)細(xì)胞層及多形細(xì)胞層），這種移行受嚴(yán)格的遺傳程序控制和精確的時(shí)空調(diào)節(jié)。一般認(rèn)為巨腦回畸形發(fā)生于妊娠第11~15周，如果某些致病因素（物理、化學(xué)和生物性損害以及遺傳因素）作用于移行期間，使較早發(fā)生移行的神經(jīng)元軸突和樹(shù)突發(fā)生變形、壞死，使腦白質(zhì)變?。欢^晚發(fā)生移行的神經(jīng)元移行障礙，不能形成正常腦表面皮層，使腦皮層增厚［2］。

大體病理改變上，巨腦回畸形可見(jiàn)腦皮質(zhì)增厚，內(nèi)外面光滑，白質(zhì)減少，腦裂變淺、增寬（和）或腦溝、腦回消失?；野踪|(zhì)交界處手指交叉狀表現(xiàn)消失，灰-白質(zhì)界面異常光滑；由于白質(zhì)發(fā)育不良，可繼發(fā)腦室輕度擴(kuò)大；由于兩側(cè)外側(cè)裂發(fā)育不良，形成垂直于大腦半球的兩側(cè)凹陷，使兩大腦半球中部變狹，加上兩側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大，形成腦的輪廓呈啞鈴形或“8”字形（這些改變?cè)诒静±芯煽吹剑?。此外，巨腦回畸形也常伴有透明隔、胼胝體發(fā)育不良等其他發(fā)育異常［3］。組織結(jié)構(gòu)上，巨腦回的皮層區(qū)可見(jiàn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞變形增生和異常的神經(jīng)細(xì)胞聚集，皮層結(jié)構(gòu)由正常腦皮層6層結(jié)構(gòu)變成僅有的4層結(jié)構(gòu)（分子層、外細(xì)胞層、細(xì)胞疏松層和內(nèi)細(xì)胞層）。

巨腦回畸形的確切病因不清，多考慮與妊娠期缺血缺氧、感染、理化因素?fù)p傷（如中毒、藥物、污染及放射線等）及遺傳因素有關(guān)。病毒感染尤其TORCH病毒系列可能為其重要的致病因素；此外，遺傳學(xué)方面的研究越來(lái)越受到重視，并被認(rèn)為是導(dǎo)致此類疾病的最主要致病因素，許多相關(guān)的遺傳基因如 LIS1、DCX、RELN、ARX、TUBA1A、Fukutin、POMT1、POMGnT1等被發(fā)現(xiàn)與此病相關(guān)［4］。

臨床癥狀上，神經(jīng)元移行障礙以皮層異常發(fā)育為特征，因此患者常有皮層異常的表現(xiàn)，如癲癇以及精神、運(yùn)動(dòng)、智力發(fā)育遲滯等，且發(fā)生越早，畸形越嚴(yán)重且越對(duì)稱；發(fā)生越晚，畸形越輕微且不對(duì)稱［2］。單純無(wú)腦回畸形者可見(jiàn)頭顱小，呈去皮層狀態(tài)，無(wú)感知力，嚴(yán)重智力障礙，多數(shù)在癲癇發(fā)作后第2年死亡，平均生命周期3~18個(gè)月；巨腦回畸形生存期較無(wú)腦回畸形長(zhǎng)，但均有嚴(yán)重的癲癇和智力低下［5］。本例患者反復(fù)癲癇發(fā)作，最終致癲癇持續(xù)狀態(tài)，并伴有運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及智力障礙、發(fā)育異常。

巨腦回畸形的診斷主要靠病理學(xué)基因分析、影像學(xué)檢查以及尸檢，CT、MRI是目前確診該病的主要檢查方法，表現(xiàn)為腦表面光滑、腦回寬大、腦溝淺、腦呈啞鈴形、皮層異常增厚、白質(zhì)帶變薄以及灰-白質(zhì)界面光滑。由于本病是一種先天性疾病，產(chǎn)前診斷對(duì)早期發(fā)現(xiàn)此類疾病尤為重要，對(duì)懷疑有小腦畸形的胎兒在妊娠后3個(gè)月應(yīng)做胎兒超聲、胎兒MRI和基因篩查［6］，這對(duì)評(píng)價(jià)胎兒溝回發(fā)育情況是很有必要的。治療方面，目前缺乏規(guī)范化的治療，主要是對(duì)癥治療。對(duì)于癲癇，尤其難治性癲癇患者，傳統(tǒng)抗癲癇藥物治療多不理想，死亡率高，預(yù)后不良。

本病雖在臨床上少見(jiàn)，但一旦發(fā)生給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，因此開(kāi)展廣泛流行病學(xué)調(diào)查，加強(qiáng)皮質(zhì)發(fā)育分子學(xué)研究及相關(guān)疾病的遺傳學(xué)研究，對(duì)高危孕婦開(kāi)展產(chǎn)前診斷是必要的。治療上，除了藥物治療，還應(yīng)探討手術(shù)方法治療難治性癲癇患者。

［1］Sun XZ，Takahashi SD，Cui C，et al．Normal and abnormal neuronal migration in thedevelopingcerebral cortex［J］．JMed Invest，2002，49（3/4）：97-110.

［2］高培毅，戴建平，林燕，等.腦神經(jīng)元移行異常的CT診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，1998，23（1）：2-4.

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［4］Trudy P，Ramin A，Volney S.Malformations of cortical development［J］.The Neurologist，2008，14（3）：181-189.

［5］于美娟，劉學(xué)伍.皮層發(fā)育不良與癲癇發(fā)病關(guān)系的研究［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，2003，30（5）：472-476.

［6］Aslan H，Gungorduk K，Yildirim D，et al.Prenatal diagnosis of lissencephaly：Acasereport［J］.JClin Ultrasound，2009，37（4）：245-248.