■ 金其林 王穎麗 錢麗均 戴麗芳

上海市楊浦區(qū)有12個(gè)街道/鎮(zhèn)，12所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下設(shè)58個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)；區(qū)域人口130萬人。根據(jù)國務(wù)院、上海市關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的總體要求[1]，楊浦區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都實(shí)行了“醫(yī)保預(yù)付制”和“收支兩條線”管理。

圖1 楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”管理構(gòu)架圖

1 社區(qū)衛(wèi)生“收支兩條線”管理框架

1.1 建立“三個(gè)中心”協(xié)同管理架構(gòu)

1.1.1 財(cái)務(wù)管理中心（簡稱“財(cái)管中心”），作為收支兩條線的實(shí)施平臺(tái)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面開設(shè)收支兩條線專戶，歸集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收入和支出，通過財(cái)務(wù)委派制對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支兩條線實(shí)施過程中的預(yù)算管理、財(cái)務(wù)管理，指導(dǎo)和監(jiān)督各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)費(fèi)使用。

1.1.2 社區(qū)衛(wèi)生管理中心（簡稱“社管中心”），作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作績效管理平臺(tái)，實(shí)施以工作數(shù)量、工作質(zhì)量和滿意度為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作考核指標(biāo)體系[2]，按照考核結(jié)果核定政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入。

1.1.3 醫(yī)保事務(wù)管理中心（簡稱“醫(yī)保中心”），按照“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)、合理住院”原則和醫(yī)保日常管理的要求，研究制定 “城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作考核指標(biāo)體系”，制定了考核標(biāo)準(zhǔn)（表3），以考核結(jié)果為依據(jù)撥付醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供合理、規(guī)范的基本醫(yī)療服務(wù)。

1.2 實(shí)施收支專戶管理和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)委派制度

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均設(shè)立收支專戶，其中收入賬戶和支出賬戶分開，均執(zhí)行預(yù)算管理機(jī)制，按月執(zhí)行。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入全額上繳收支兩條線的資金專戶，由財(cái)管中心負(fù)責(zé)督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及時(shí)、足額上交，并定期核實(shí)收入上交情況。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按進(jìn)度提交預(yù)算，由財(cái)管中心根據(jù)支出管理要求，按進(jìn)度及時(shí)預(yù)撥各項(xiàng)資金，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正常運(yùn)行。

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均實(shí)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)委派制。將各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)全部納入財(cái)管中心統(tǒng)一管理，包括人員安排、工作布置、考核與分配等，以財(cái)管中心聘用、委派的方式，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作，每月召開財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)會(huì)議，加強(qiáng)成本核算與監(jiān)管。財(cái)務(wù)委派人員報(bào)酬由區(qū)衛(wèi)生局考核后統(tǒng)一發(fā)放，從制度上確保了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)行為的公正規(guī)范。

區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局、國資辦建立專管員和國資監(jiān)督員制度，國資辦、區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)財(cái)政局強(qiáng)化財(cái)務(wù)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，多層次對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行財(cái)務(wù)和國資監(jiān)管。

2 社區(qū)衛(wèi)生“收支兩條線”管理

2.1 工作數(shù)量、質(zhì)量、滿意度考核與管理

社管中心制定《楊浦區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作考核指標(biāo)體系》（圖2），選用相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容及其指標(biāo)（表1），制定考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生服務(wù)情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的核撥掛鉤。并設(shè)計(jì)了“社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)報(bào)表管理系統(tǒng)”，根據(jù)“楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)數(shù)量考核項(xiàng)目（表2）”的17項(xiàng)數(shù)量指標(biāo)，對(duì)每天社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)數(shù)量進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)，并每季度組織隊(duì)伍進(jìn)行工作量真實(shí)性的抽查，確保數(shù)量統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性和客觀性。統(tǒng)計(jì)結(jié)果，作為公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)核撥的基礎(chǔ)性依據(jù)。

社管中心將公共衛(wèi)生工作質(zhì)量考核劃分為常規(guī)性考核（權(quán)重：0.75）與項(xiàng)目性考核（權(quán)重：0.25）。常規(guī)性考核由各防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行，主要依據(jù)是《上海市社區(qū)綜合防治工作方案》和每年的市防治機(jī)構(gòu)工作要求，制定考核權(quán)重（表1）和考核細(xì)則。

區(qū)衛(wèi)生局建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度第三方評(píng)估體系，把滿意度測評(píng)交給街道（鎮(zhèn)）進(jìn)行，制定具體考核評(píng)估方案，由街道（鎮(zhèn)）聘請(qǐng)56名社會(huì)監(jiān)督員，每月執(zhí)行2000余份住戶問卷調(diào)查，評(píng)估結(jié)果同樣作為公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)撥付的依據(jù)。為此設(shè)立的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作考核體系及其應(yīng)用研究》

2.2 醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用考核與監(jiān)管

區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心制定“楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)保工作考核指標(biāo)體系”（表3），并制定了考核操作細(xì)則（略）。由“醫(yī)保事務(wù)中心”對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用按照“五合理”即“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理住院、合理收費(fèi)”和“依法執(zhí)業(yè)”的情況進(jìn)行考核，依據(jù)考核結(jié)果與年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核撥掛鉤。

圖2 上海市楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作考核指標(biāo)體系

表1 楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生常規(guī)性工作考核

表2 楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)數(shù)量考核項(xiàng)目

表3 楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療保險(xiǎn)工作考核指標(biāo)體系

2.3 收支兩條線經(jīng)濟(jì)運(yùn)行考核與監(jiān)管

收支兩條線經(jīng)費(fèi)監(jiān)管按照《楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支兩條線管理暫行辦法》、《楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)收支兩條線管理實(shí)施操作流程》、《楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心委派財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和業(yè)務(wù)工作試行雙重管理的若干規(guī)定》、《楊浦區(qū)衛(wèi)生事業(yè)單位委派財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行，所用考核表有：楊浦區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位委派會(huì)計(jì)人員年度工作目標(biāo)考核表、楊浦區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位對(duì)委派會(huì)計(jì)人員年度工作考核表、楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)收支兩條線資金撥付申請(qǐng)審核表和楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)算申請(qǐng)與審批表等。

3 討論

3.1 收支兩條線四要素

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線必須符合“四要素”,即收入與支出的賬戶必須分設(shè)，支出必須實(shí)施預(yù)算制，預(yù)算執(zhí)行過程必須有考核和監(jiān)管制度，必須注重績效管理。在收支兩條線機(jī)制的引導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重新定位為社區(qū)居民健康“守門人”的各項(xiàng)職責(zé)，積極改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，建立以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、居民滿意度及醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用“五合理”為主要指標(biāo)的人員考核分配激勵(lì)機(jī)制，切斷了醫(yī)務(wù)人員收入和醫(yī)藥的直接聯(lián)系，促進(jìn)一線醫(yī)務(wù)人員在滿足群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求、提高工作質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用等的主觀能動(dòng)性，保證政府的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)合理地使用在公共衛(wèi)生服務(wù)的提供上、有限的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)合理地用于醫(yī)療服務(wù)的“保基本、廣覆蓋”上。

3.2 收支兩條線要注重績效

實(shí)施“收支兩條線”管理后，有人擔(dān)心“大鍋飯”的重演，降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的積極性[2]。為此，強(qiáng)化了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，建立一整套考核監(jiān)管制度尤為重要，同時(shí)要發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者的作用，明確工作責(zé)職，在合理范圍內(nèi)給予經(jīng)費(fèi)的“自由”使用權(quán)，讓他們?cè)谏鐓^(qū)的績效考核和分配中起主導(dǎo)作用，并與其收入掛鉤。我們體會(huì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者的作用發(fā)揮如何是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線和績效管理成功的關(guān)鍵。這樣真正從制度上改變了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的市場化傾向及以收入安排支出和獎(jiǎng)勵(lì)的核算模式，又發(fā)揮其作為社區(qū)居民健康“守門人”職責(zé)的主觀能動(dòng)性。

[1]金其林,陳風(fēng)華,王穎麗等,上海市楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的核心內(nèi)容與目標(biāo)[J].中國醫(yī)院,2008,12(6):53-54

[2]陳玉梅,黃志強(qiáng).社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”管理的冷思考[J].地方財(cái)政研究,2007,8(8):47-48.