劉心 張輝 馮華

北京積水潭醫(yī)院運動損傷科（北京 100035）

單純后交叉韌帶損傷或復(fù)合韌帶損傷后可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定，對其進行量化研究對于臨床工作有重要意義：（1）通過準確判斷脛骨后移的程度，有助于分析不同的韌帶損傷程度，從單純的后交叉韌帶（PCL）損傷到復(fù)合韌帶損傷（累及PCL，后外側(cè)復(fù)合體和/或后內(nèi)復(fù)合體）［1］；（2）量化數(shù)據(jù)既可以用于后交叉韌帶損傷的臨床診斷，也可以用于術(shù)后隨訪的療效判斷［2］。

除使用傳統(tǒng)的KT-1000測量膝關(guān)節(jié)后向位移程度以外，下肢應(yīng)力位拍攝X線片為判斷膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的程度提供另一種量化的方法，在拍攝膝關(guān)節(jié)應(yīng)力像的時候，有多種方法能夠提供后向應(yīng)力［3］，但難于將應(yīng)力進行標準化和量化。相關(guān)文獻表明，臨床檢查中使用Telos裝置拍攝膝關(guān)節(jié)應(yīng)力像測量可信度和可重復(fù)性較高［4］，但關(guān)于這一方法與傳統(tǒng)的KT-1000對比的文獻報道少見［5］。本實驗針對采用Telos裝置獲得的應(yīng)力像的膝關(guān)節(jié)后向位移數(shù)據(jù)進行研究，計算不同測試者之間以及同一測試者不同測試時間點的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)，評估測量結(jié)果可信度，并將測量結(jié)果與KT-1000測量和后抽屜試驗結(jié)果進行對比，討論其相關(guān)性，以探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 患者選擇

選取2008年10月～2009年6月，診斷為后交叉韌帶損傷或多發(fā)韌帶損傷并接受手術(shù)治療的患者。入選標準：（1）根據(jù)臨床檢查診斷為后交叉韌帶損傷或多發(fā)韌帶損傷，擬行手術(shù)治療；（2）無ACL損傷手術(shù)史；（3）膝關(guān)節(jié)無骨性結(jié)構(gòu)缺損；（4）非急性損傷（<1月）的病例；（5）符合以上標準，并接受后交叉韌帶合并或不合并后外側(cè)復(fù)合體損傷重建手術(shù)，術(shù)后隨訪并接受二次手術(shù)（取內(nèi)固定物）檢查的患者。共34例患者符合入選標準，平均年齡 31.2±2.1歲（21～44歲），男性 25例（73.5%），女性9例（26.5%）。合并ACL損傷的患者不列入本研究。

1.2 麻醉下后抽屜試驗（posterior drawer test，PDT）及KT-1000測量

麻醉生效后，患者取仰臥位，屈膝90°，采用標準的后抽屜試驗檢查手法，判斷脛骨近端后向不穩(wěn)定的程度，先后測量患側(cè)及健側(cè)。分級標準為［6］：1+，表示脛骨近端后向不穩(wěn)定<5mm；2+，表示脛骨近端后向不穩(wěn)定5mm～10mm；3+，表示脛骨近端后向不穩(wěn)定10mm～15mm；4+，脛骨近端后向不穩(wěn)定超過15mm。后抽屜試驗檢查均由同一研究者完成。

后抽屜試驗檢查結(jié)束后，以相同手法采用KT-1000（MEDmetric Corporation，San Diego，California） 測量脛骨近端后向不穩(wěn)定，包括患側(cè)及健側(cè)，并記錄數(shù)值。

1.3 麻醉下使用Telos裝置拍攝應(yīng)力像方法［7］

麻醉生效后，患者取側(cè)臥位，患側(cè)肢體在下方，使用Telos裝置（Telos GmbH，Marburg，Germany）輔助固定膝關(guān)節(jié)于屈膝90°位，于脛骨結(jié)節(jié)水平由前向后向脛骨施加15kg的應(yīng)力。保持肢體處于中立位（脛骨沒有內(nèi)旋或外旋）。側(cè)位像的投照方向為由內(nèi)向外，保證管球與膝關(guān)節(jié)的距離在1米左右，并在膝關(guān)節(jié)周圍放置測量標尺（圖1）。相同方法拍攝健側(cè)應(yīng)力像（健側(cè)肢體在下方）。透視獲得的應(yīng)力像，經(jīng)過采集后直接傳輸?shù)接嬎銠C，進行后期處理和測量（圖2）。

1.4 測量及統(tǒng)計學(xué)分析

將應(yīng)力像X線片轉(zhuǎn)換為電子版圖像文件，使用Adobe Photoshop（Adobe Systems Inc，San Jose，Califor nia）軟件進行測量，每張應(yīng)力像都包含有標準的測量標尺用作校正X線片的放大率，通過Photoshop軟件測量脛骨后移的像素值，根據(jù)標尺換算為毫米。應(yīng)力像的測量采用Jacobsen和Staubli［7-9］描述的方法，使用骨性標志點來測量脛骨相對于股骨的移位程度。首先沿脛骨平臺劃一條直線，然后分別取股骨內(nèi)、外髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺的后輪廓線的中點，分別作該直線的垂線。然后測量兩垂線間的距離，根據(jù)標尺計算脛骨相對于股骨移位的程度。脛骨向后方移位記錄為正值，反之記錄為負值。

采用Telos裝置測量健側(cè)和患側(cè)膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定，對應(yīng)力像的測量時間間隔至少超過24小時，由2位醫(yī)生分別進行兩次測量。采用同一名醫(yī)生的兩次測量數(shù)據(jù)計算可重復(fù)性，采用兩名醫(yī)生分別測量的數(shù)據(jù)合計計算可信度。使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行分析，采用標度測量（scale）中的信度分析（reliability analysis）模塊［10］，分別得出該測量方法的可信度和可重復(fù)性的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)。將Telos裝置測量方法所得結(jié)果與KT-1000所得膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的測量結(jié)果進行對比，采用樣本成對t檢驗的方法分析兩種測量方法所得數(shù)據(jù)有無顯著差異。最后，比較Telos裝置測量方法所得結(jié)果與后抽屜試驗的后向不穩(wěn)定程度分級之間的符合程度。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)力像測量的可信度與可重復(fù)性

共采集68例膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定數(shù)據(jù)，對此數(shù)據(jù)進行可信度（Intra-observer reliability）分析，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.992，95%置信區(qū)間0.987～0.995；可重復(fù)性（Inter-observer reliability）分析的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為 0.991，95%置信區(qū)間0.985～0.994。

2.2 應(yīng)力像與KT-1000測量結(jié)果對比

本組34例患者中，獲得健側(cè)和患側(cè)膝關(guān)節(jié)KT-1000測量后向不穩(wěn)定數(shù)據(jù)的共19例患者，38例膝關(guān)節(jié)，計算其健側(cè)與患側(cè)差值，并將結(jié)果與此19例患者的應(yīng)力像測量的健、患側(cè)差值進行對比。除2例外，所有患者兩種測量方法的差值均小于5mm。采用散點圖分析兩種測量方法的相關(guān)性，偏離較明顯的為上述2例差值較大的數(shù)據(jù)（見圖3）。對兩種方法測量的健側(cè)、患側(cè)后向不穩(wěn)定差值數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，兩組數(shù)據(jù)間無顯著性差異（P=0.867）。

2.3 應(yīng)力像與后抽屜試驗結(jié)果對比

34例患者中，有24例獲得患側(cè)后抽屜試驗檢查結(jié)果。對比此24例結(jié)果與應(yīng)力像測量數(shù)據(jù)。表1顯示，應(yīng)力像結(jié)果在0～5mm的1例，后抽屜試驗檢查結(jié)果為陰性；應(yīng)力像結(jié)果在5mm～10mm的5例，后抽屜試驗檢查結(jié)果為1例陰性，1例1+，1例2+，2例 3+；應(yīng)力像結(jié)果在10mm～15mm的7例，后抽屜試驗檢查結(jié)果為1例1+，1例2+，5例3+；應(yīng)力像測量結(jié)果>15mm的11例，后抽屜試驗檢查結(jié)果為8例3+，3例4+。

表1 應(yīng)力像測量數(shù)據(jù)與后抽屜試驗（PDT）檢查結(jié)果一致性對比

3 討論

雖然臨床醫(yī)生通過詳細詢問病史和仔細查體可以診斷絕大多數(shù)單純PCL損傷，但臨床研究仍然需要客觀量化膝關(guān)節(jié)后向松弛度，而且需要確立標準化的可重復(fù)的衡量不同程度PCL松弛的方法。近年來，部分學(xué)者開始重視采用拍攝膝關(guān)節(jié)應(yīng)力像評價PCL重建術(shù)后脛骨的后移程度［7，11］。Hewett等人［5］采用膝關(guān)節(jié)應(yīng)力像分析PCL完全斷裂的患者，其脛骨后向不穩(wěn)定程度為12.2mm，應(yīng)力像評價脛骨后向不穩(wěn)定準確度可達±1.5mm；采用Telos裝置拍攝應(yīng)力像的方法優(yōu)于KT-1000和后抽屜試驗。在Chassaing等人［12］的一項研究中，分別采用腘繩肌主動收縮和Telos裝置拍攝應(yīng)力像，在150例PCL損傷患者中，腘繩肌主動收縮法測得的脛骨后移為12.3±4.6mm，采用Telos裝置方法測得的屈膝90°脛骨后移為12.9±4.5mm，Chassaing 等［12］認為拍攝下肢應(yīng)力像對于評估PCL損傷所致的脛骨后向不穩(wěn)定簡單易用，可重復(fù)性好。

3.1 應(yīng)力像測量膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的可信度分析

本研究中，共34例患者符合對膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定檢查的入選標準，其中6例為二次手術(shù)取內(nèi)固定患者。拍攝應(yīng)力像目的之一是為了便于在臨床隨訪中進行評估，因此，無論術(shù)前檢查還是術(shù)后復(fù)查，Telos裝置拍攝下肢應(yīng)力像所得到的數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性對臨床應(yīng)用均有重要意義。通常在探討可信度評估的數(shù)據(jù)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICCs）時，將ICCs值>0.7定義為具有良好的可信度和可重復(fù)性［10］。本組數(shù)據(jù)在評價Telos裝置拍攝應(yīng)力像的數(shù)據(jù)時，測量結(jié)果的ICCs均大于0.9，說明這一方法在評估膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定時，無論在不同檢查者之間，抑或同一檢查者在不同時間段進行的重復(fù)檢查，得到的數(shù)據(jù)均有較好的可信度。檢查者的臨床經(jīng)驗對評測數(shù)據(jù)無顯著影響。Schulz等人［4］采用Telos裝置位測量膝關(guān)節(jié)屈膝90°后向不穩(wěn)定的可信度ICCs值為0.95，可重復(fù)性ICC值為0.91。本組實驗結(jié)果略優(yōu)于Schulz等的報道。在本實驗中，涉及的檢查者數(shù)量較少，僅2名醫(yī)生參與，產(chǎn)生組間評測差異的幾率相對較小。兩次測量的時間間隔也較短，在進行第一次測量之后，第二次測量時檢查者對前次結(jié)果仍留有相當(dāng)?shù)挠∠蟆Ｈ缒苓M一步增加檢查者人數(shù)，增加測試次數(shù)以及延長兩次測試之間的時間間隔，可能能夠更好評價此方法的臨床應(yīng)用可信度和可重復(fù)性。

3.2 應(yīng)力像與KT-1000測量結(jié)果對比分析

KT-1000也是評價膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度的量化方法之一，相對于拍攝下肢應(yīng)力像，采用KT-1000測量膝關(guān)節(jié)的后向不穩(wěn)定，操作更簡單、快捷，不需要X線成像，便于連續(xù)進行檢測，臨床應(yīng)用較為廣泛。臨床應(yīng)用中，KT-1000更關(guān)注的是健側(cè)與患側(cè)的差值，故同樣采用應(yīng)力像結(jié)果的健、患側(cè)差值進行比較。本組病例中，有2例數(shù)據(jù)在兩種方法間差值超過5mm。對后向不穩(wěn)定分級時，差值大于5mm意味著可能損傷的程度加重，可能影響治療方案。本組2例差值超過5mm的病例，在兩種方法分別測量膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定時，脛骨近端后移幅度均大于10mm，即后向不穩(wěn)定分級均超過II度，有手術(shù)指征。進行配對t檢驗，結(jié)果表明兩組數(shù)據(jù)之間無顯著差異。故現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不能表明采用Telos裝置拍攝應(yīng)力像測量膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的KT-1000測量法。

3.3 應(yīng)力像測量與后抽屜試驗的相關(guān)性分析

后抽屜試驗是診斷膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的最常用的臨床體檢方法，操作簡單，適用范圍廣。但其作為一項體格檢查方法，存在一定程度的主觀性。對膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的認知程度不同，可能對檢查結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。并且，不同檢查者在實際操作過程中能夠給患者膝關(guān)節(jié)施加的后向應(yīng)力也不相同，無法對外力進行量化，不便于臨床比對。Schulz等人［4］的一項針對787例患者的膝關(guān)節(jié)后抽屜實驗檢查中，有經(jīng)驗的檢查者與經(jīng)驗相對欠缺的檢查者得到的數(shù)據(jù)之間無顯著差異，但檢查者經(jīng)驗不足時得到的數(shù)據(jù)平均差值更大。對比本組獲得后抽屜試驗結(jié)果24例和對應(yīng)的應(yīng)力像測量結(jié)果，兩種檢查結(jié)果差異主要集中在膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定在5～10mm以及10～15mm區(qū)間。其中，應(yīng)力像計算脛骨相對于股骨的后向位移在5～10mm時，后抽屜試驗符合率為20%，低估幾率為40%，高估幾率為40%。應(yīng)力像計算脛骨相對于股骨的后向位移在10～15mm時，后抽屜試驗符合率為71.4%，低估幾率為28.6%，高估幾率為0。應(yīng)力像計算脛骨相對于股骨的后向位移>15mm時，后抽屜試驗符合率為27.3%，低估幾率為72.7%，但低估時后抽屜試驗均達到3+，高估幾率為0。從以上結(jié)果可見，在脛骨近端后向移位的程度超過15mm時，后抽屜試驗檢查的準確程度相對較高。目前臨床常用的后交叉韌帶損傷的手術(shù)指征為II度PCL損傷合并其他韌帶損傷或III度以上的單純PCL損傷。而從本實驗結(jié)果看，后抽屜試驗對有絕對手術(shù)適應(yīng)癥的患者的可信度更好，而對于脛骨近端后向移位程度不大的病例，可能存在一定的差異。

本實驗也存在一定的局限性。首先，入選的病例數(shù)相對較少。尤其在比較不同方法測量的一致性時，如樣本量估計置信水平為95%，對于膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定計算的容許誤差水平為1mm，則需要94例樣本才能符合差異性檢驗要求，而本組僅34例。但實際運用過程中能夠符合條件的病例數(shù)據(jù)有限。在檢測Telos裝置拍攝應(yīng)力像的可信度時，如前所述，應(yīng)當(dāng)增加檢查者人數(shù)，并且設(shè)置更合理的時間間隔。其次，入選病例涉及術(shù)前、術(shù)后患者，在對比KT-1000以及后抽屜試驗數(shù)據(jù)時，患者術(shù)前患側(cè)與健側(cè)的差值更有臨床意義，因此本試驗結(jié)果僅說明這兩種方法和Telos裝置拍攝應(yīng)力像所得數(shù)據(jù)之間的一致性，并不能完全說明其臨床意義，不同方法的具體應(yīng)用價值有待于進一步研究。

4 總結(jié)

本實驗結(jié)果表明，采用麻醉下的Telos裝置拍攝下肢應(yīng)力像評價膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定具有較好的可信度和可重復(fù)性，為臨床檢查膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)提供了較好的量化指標。采用KT-1000測量的膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定結(jié)果與應(yīng)力像結(jié)果具有較好的一致性。采用后抽屜試驗評價方法，在膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定程度較嚴重時，可信度較高，而在膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定程度較輕時，后抽屜試驗結(jié)果可能存在一定差異。

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