韋育紅

陰式子宮切除術(shù)(transvaginal hysterectomy,TVH)自1813年首次實施以來，已有近200年歷史，但傳統(tǒng)的陰式子宮切除術(shù)因視野小、操作困難而導(dǎo)致手術(shù)時間延長、出血多、易損傷臨近器官等缺點而未廣泛應(yīng)用，將子宮＞12孕周、附件有腫塊、盆腔有手術(shù)史者列為禁忌癥[1]。隨著手術(shù)方法和手術(shù)器械的改進與更新、手術(shù)醫(yī)師對陰式手術(shù)經(jīng)驗的積累和手術(shù)技巧的提高，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(TVH)的適應(yīng)證已不斷拓寬，我院2006年開始開展改良式非脫垂陰式子宮切除術(shù)，收到良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月～2009年7月在我院進行改良式非脫垂陰式子宮切除術(shù)140例設(shè)為改良組，回顧性將2004年1月～2005年1月傳統(tǒng)式非脫垂陰式子宮切除術(shù)45例設(shè)為傳統(tǒng)組，進行兩組臨床效果的對比分析。兩組子宮的病變均為功血、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮肌瘤合并腺肌病，術(shù)前評估子宮活動度好、無粘連、宮頸鉗牽拉宮頸達坐骨棘水平以下、陰道寬松度好、排除惡性病變及陰道炎、均為經(jīng)產(chǎn)婦，具有陰式子宮切除術(shù)的指征。兩組的年齡、產(chǎn)次、子宮病變等均無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉方法 兩組術(shù)前陰道沖洗3d，常規(guī)腸道準(zhǔn)備，均采用連續(xù)硬膜外麻醉加腰椎麻醉。

1.2.2 體位 兩組體位均為頭低臀高膀胱截石位，臀部突出手術(shù)臺5～10cm。

1.2.3 具體方法 (1)改良組在改良式非脫垂大子宮陰式子宮切除術(shù)方法[2]的基礎(chǔ)上進行一定的改良。具體方法：①環(huán)切宮頸：用雙爪宮頸鉗鉗夾宮頸前、后唇，左右旋轉(zhuǎn)宮頸，識別膀胱直腸陰道前后壁與宮頸分界皺壁，在此處相當(dāng)于3、6、9、12點鐘處，注入0.2%的腎上腺素液或含有縮宮素液(高血壓患者用縮宮素液)約40～60ml作水墊，于膀胱溝上緣約0.2cm處，環(huán)形切開陰道前、后、側(cè)穹窿粘膜達宮頸筋膜，銳、鈍性結(jié)合分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙達膀胱反折腹膜和直腸反折腹膜處，充分游離膀胱和直腸。②處理骶主韌帶：緊貼宮頸鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)骶主韌帶；③處理子宮動靜脈：在子宮峽部水平緊貼子宮鉗夾子宮動靜脈及下拉的宮旁組織，切斷、雙重縫扎；④直視下剪開反折腹膜：處理子宮血管后，將子宮動靜脈斷端連同其上方的宮旁組織推至子宮角部，子宮膀胱反折腹膜自然暴露，直視下剪開子宮膀胱反折腹膜，將子宮向上提，暴露子宮直腸反折腹膜并剪開；⑤遇到盆腔組織粘連者：按先易后難的方法進入盆腔，盆腔后有粘連者先剪開前反折腹膜，盆腔前有粘連者則先剪開后反折腹膜，進入盆腔后將子宮從前或后翻出，再小心分離粘連之反折腹膜，如宮頸前后正中與反折腹膜有粘連，可從側(cè)面小心剝離進入盆腔；⑥處理卵巢固有韌帶和輸卵管峽部及子宮圓韌帶：將子宮向下及對側(cè)牽拉，充分暴露對側(cè)附件，直視下用彎扣克鉗鉗夾卵巢固有韌帶、輸卵管峽部和圓韌帶，切斷雙重縫扎，如合并有卵巢腫瘤者，牽拉圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管峽部殘端的縫線進行腫剝除或附件切除；⑦子宮大于孕10周難以從陰道直接牽出，先縮小子宮體積后再取出。⑧縫合陰道殘端：四把鼠齒鉗鉗夾陰道殘端的上下兩側(cè)，用2～0可吸收線從陰道殘端下端的中點向上，縱形連續(xù)褥式包埋縫合至陰道殘端上端的中點，將盆腔腹膜與陰道殘端一起縫合。

(2)傳統(tǒng)組 采取傳統(tǒng)的非脫垂TVH操作[3]，具體方法：①鼠齒鉗夾持宮頸前唇向下牽拉，宮頸前后兩側(cè)壁結(jié)締組織內(nèi)注入含副腎或縮宮素的鹽水作水墊；②環(huán)切陰道前后壁：在膀胱宮頸附著的間隙處橫形切開陰道前壁，并向兩側(cè)和陰道后壁相當(dāng)于宮頸直腸交界外0.5cm處環(huán)形切開陰道前后壁；③分離膀胱和直腸：用銳性和鈍性結(jié)合分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙，推開膀胱、直腸直至膀胱子宮反折腹膜以及直腸子宮反折腹膜；④剪開反折腹膜：切斷縫扎子宮骶主韌帶，用手指觸摸到有滑動感的反折腹膜，提起反折腹膜并剪開反折腹膜進入盆腔，鉗夾切斷縫扎子宮動靜脈和宮體旁組織，鉗夾切斷縫扎子宮附件及兩側(cè)圓韌帶；⑤縫合盆腔腹膜；⑥2～0可吸收線連續(xù)橫形縫合陰道殘端；⑦子宮大于孕10周難以取出者將子宮分半切開再取出。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察離體子宮重量、腹膜暴露時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、既往手術(shù)史、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后陰道分泌物增多持續(xù)時間、陰道息肉和陰道炎發(fā)生率等指標(biāo)。術(shù)后隨訪時間定為術(shù)后1、3、6個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組離體子宮的重量、腹膜暴露時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、陰道分泌物增多時間等情況，見表2。

2.2 兩組既往手術(shù)史、術(shù)后陰道息肉及陰道炎、術(shù)中膀胱損傷等情況見表3。

表1 兩組一般情況的比較(例)

表2 兩組術(shù)中情況和陰道分泌物增多持續(xù)時間±s)

表2 兩組術(shù)中情況和陰道分泌物增多持續(xù)時間±s)

組別 例數(shù) 離體子 腹膜暴 手術(shù)時 術(shù)中出 分泌物增多宮重量(g) 露時間(min) 間(min) 血量(ml) 持續(xù)時間(d)改良組 140 450±78.45 5.56±1.34 60.12±25.00 108.11±45.25 20.15±3.57傳統(tǒng)組 45 100±35.45 20.0±11.45 107.56±40.05 200.45±85.25 34.54±5.45 t 41.2804 8.4414 7.4907 6.9579 16.6041 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組手術(shù)史、陰道息肉、陰道炎、術(shù)中膀胱損傷等情況[例(%)]

3 討論

3.1 改良式非脫垂TVH的優(yōu)越性 改良式非脫垂TVH具有手術(shù)操作簡單、快捷、安全等優(yōu)點。改良式TVH在分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙時，充分游離膀胱和直腸，并且在直視下剪開膀胱反折腹膜，避免用手觸摸腹膜的感覺而盲目鉗夾反折腹膜導(dǎo)致的費時和副損傷，故改良組的手術(shù)時間、腹膜暴露時間較傳統(tǒng)組明顯縮短，術(shù)中副損傷(膀胱損傷)減少；由于手術(shù)時間縮短，故術(shù)中出血量明顯減少；腹膜暴露充分，術(shù)野清楚，增加了陰式大子宮切除的安全性，改良組切除之子宮比對照組明顯增大，改良組切除離體子宮重量平均達400g，最重子宮達1100g，相當(dāng)于孕16～18周有4例，因此陰式子宮已不局限于12孕周以下的子宮。遇到盆腔組織粘連者，能靈活應(yīng)變，先易后難，避免強行進入盆腔。本改良組既往手術(shù)史45例，主要是宮外孕、闌尾、附件等手術(shù)，其中3例為剖宮產(chǎn)史，均無副損傷。因此既往有婦產(chǎn)科手術(shù)史及子宮＞12孕周者已不再是陰式子宮切除術(shù)的絕對禁忌證[4]。

改良式非脫垂TVH具有并發(fā)癥少的特點。改良非脫垂 TVH陰道殘端行褥式包埋縫合法，可使手術(shù)創(chuàng)面起到腹膜化作用，避免了陰道殘端外翻和縫線外露的刺激引起陰道殘端炎癥性反應(yīng)導(dǎo)致的滲出液增多、息肉形成和陰道炎的發(fā)生。由于陰道上1/3段相對寬松[5]，改良組行陰道殘端縱形縫合法，將兩側(cè)陰道壁拉緊縫合，起到恢復(fù)陰道的正常解剖作用，減少術(shù)后陰道殘端脫垂的發(fā)生。

3.2 改良式非脫垂TVH的注意事項 ①術(shù)前要做好充分的評估：包括子宮的活動度、形態(tài)、陰道的寬松度及子宮病變的性質(zhì)等情況，了解患者是否具備經(jīng)陰道切除的條件，改良組中有一例膀胱損傷就是因子宮腺肌病合并盆腔異位病灶，子宮與膀胱直腸等周圍組織粘連，術(shù)前估計不足所致；②要求術(shù)者熟悉盆腔各器官的解剖關(guān)系，具備嫻熟的陰道手術(shù)技巧。對照組膀胱損傷較改良組高，除了與手術(shù)步驟有一定的關(guān)系外，與開始手術(shù)技術(shù)不成熟也有一定的關(guān)系；③正確尋找宮頸陰道黏膜分界處，打“水墊”尤其宮頸膀胱間隙間“水墊”量要足夠，以利于陰道黏膜與膀胱之間組織的分離，切開陰道黏膜深達宮頸筋膜層，準(zhǔn)確分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙。④改良組是先處理骶主韌帶和子宮血管，后剪開腹膜進入盆腔，故膀胱與直腸尤其兩側(cè)壁必須要充分游離，以免損傷膀胱與直腸，甚至輸尿管。⑤遇到盆腔組織粘連者，先剪開前反折腹膜(盆腔后有粘連者)或后反折腹膜(盆腔前有粘連者)，進入盆腔將子宮拉出后再將前反折腹膜或后反折腹膜翻出再小心分離，如宮頸前后正中與反折腹膜有粘連，可從側(cè)面小心剝離進入盆腔。⑥目前陰式手術(shù)對子宮大小雖無嚴(yán)格控制,但一般認(rèn)為,子宮越大,手術(shù)難度越大,子宮體積相當(dāng)于12～14周者,重量在600g以下,經(jīng)陰道切除是安全的[6]。能否TVH要根據(jù)患者陰道的寬松度、盆腔狀況、子宮形態(tài)和病種、手術(shù)者的技術(shù)水平和經(jīng)驗等因素。我們在臨床實踐中體會到子宮的活動度和陰道松弛度是最重要的參考因素。

改良非脫垂TVH具有手術(shù)時間和腹膜暴露時間短、術(shù)中出血少、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全、有效子宮切除的手術(shù)方法，值得臨床的推廣應(yīng)用。

[1] 游澤山,柳曉春.經(jīng)陰道子宮手術(shù)適應(yīng)證的變遷和選擇[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(1):8-10.

[2] 韋育紅.非脫垂大子宮改良陰式切除術(shù)的療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2007,29(1):30-31.

[3] 蘇應(yīng)寬,劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:118-124.

[4] 王沂峰,夏恩蘭.子宮切除術(shù)相關(guān)問題與思考[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(10):649-651.

[5] 謝慶煌,柳曉春.經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:11-12.

[6] 黃莉萍,陳春.改良陰式子宮切除術(shù),42例臨床分析[J].宜春學(xué)院學(xué)報,2008,30(6):92-143.