解放軍 323醫(yī)院麻醉科(西安 710054) 焦向陽 賀顯建 薛璋明 周少文

腦立體定向術(shù)是神經(jīng)外科侵襲診斷與治療技術(shù),在操作過程中,需應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物,并應(yīng)保持呼吸道通暢,本文比較氣管導(dǎo)管涂抹復(fù)方利多卡因乳膏插管與應(yīng)用喉罩置入術(shù),以探討喉罩用于神經(jīng)外科微侵襲手術(shù)麻醉對患者氣道保護的臨床價值。

資料與方法

1 一般資料 立體定向術(shù)治療患者 100例,ASAⅠ～Ⅱ級 ,隨機分為兩組 ,喉罩組 (Ⅰ 組 ,n=50),男 28例,女 22例 ,年齡 11～ 65(40.4±18.2)歲。 氣管內(nèi)插管組(Ⅱ 組,n=50),男 31例,女 19例,年齡 9～ 67(42.4±17.2)歲。兩組患者年齡、性別,一般資料及功能性損害無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)。

2 方 法 兩組患者入室前 30min肌注阿托品 10 μg/kg,入室后靜 注咪唑安定 50μ g/kg,芬 太尼 3μ g/kg,丙泊芬 2～2.5mg/kg,維庫臭銨 0.1mg/kg后行氣管內(nèi)插管或喉罩置入術(shù),行氣道內(nèi)插管患者,在氣管導(dǎo)管前 1/3處涂抹復(fù)方利多卡因乳膏 1～ 2g。行機械通氣,麻醉維持采用丙泊芬 3～ 4mg/kg?h,芬太尼 5～ 7 μg/kg? h,維庫 臭銨 0.06～ 0.08mg/kg? h,分別記錄誘導(dǎo)前,行氣道操作時,氣道操作結(jié)束 1min、3min、5min的 M AP、HR變化,記錄麻醉期間出現(xiàn)氣道不良反應(yīng),手術(shù)結(jié)束前停藥至蘇醒時間,術(shù)后 24h檢查有無聲音嘶啞及氣道不適癥狀。

3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均以 SPSS11.0統(tǒng)計軟件處理,數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準差表示,組間比較采用成組t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

Ⅰ組建立人工通氣道即刻 ,建立后 1和 3min M AP均明顯底于Ⅱ組(P＜0.05)或(P＜0.01)。 HR明顯慢于Ⅱ組(P＜0.05)(表 1)。Ⅰ組有 2例術(shù)中出現(xiàn)吞咽反應(yīng)。Ⅱ組有 2例發(fā)生嗆咳、吞咽 8例、肢動 5例 ,兩組間比較有差異(P＜0.05)。兩組患者人工通氣道建立和麻醉復(fù)蘇時間無明顯差異(P＞0.05)(表2)。術(shù)后 24h對呼吸道檢查,Ⅱ組有 5例咽喉部輕度不適,無聲音嘶啞患者,Ⅰ組無不適癥狀患者,兩組比較有顯著差異(P＜0.05)。

表1 兩組麻醉誘導(dǎo)期 M AP、HR變化s,n=50)

表1 兩組麻醉誘導(dǎo)期 M AP、HR變化s,n=50)

注:與Ⅱ組比較* P＜0.05,△P＜0.01

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表2 兩組氣道建立、復(fù)蘇時間及不良反應(yīng)

表2 兩組氣道建立、復(fù)蘇時間及不良反應(yīng)

注:與Ⅱ組比較* P＜0.05,△P＜0.01

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討 論

腦立體定向手術(shù)需要較深的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,以保證頭部不發(fā)生移動,臨床統(tǒng)計 39.7%的患者術(shù)中發(fā)生呼吸功能抑制,出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥[1]。為防止術(shù)中發(fā)生缺氧和氣道阻塞性窒息,臨床上常采取氣管內(nèi)插管術(shù),行自主呼吸或控制性輔助呼吸。喉罩與氣管內(nèi)插管保持呼吸道通暢的主要區(qū)別是:喉罩是在聲門上通氣,氣管內(nèi)插管是在聲門下通氣,由于是聲門下通氣,插管操作和氣管導(dǎo)管通過聲門刺激,可引起喉痙攣、聲帶麻痹、勺狀軟骨脫臼等并發(fā)癥[2]。喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫等禁忌證。由于喉罩氣囊與上呼吸道接觸面較大,氣囊壓強低,且接觸面內(nèi)組織黏膜厚實,血運豐富,一般只會造成輕度的局部組織學(xué)改變[3]。

喉罩是在 1995年由美國麻醉醫(yī)師協(xié)會推薦的,其用于困難氣道急救處理的通氣道[4],它具有操作簡便、易于掌握,對心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點。在組間對比數(shù)據(jù)中,氣道內(nèi)插管前行氣管導(dǎo)管前端涂抹復(fù)方利多卡因乳膏,主要目的是減少插管后導(dǎo)管對氣道及聲門的刺激,在表 1中可以發(fā)現(xiàn)Ⅱ組在氣道內(nèi)插管操作后 1～ 3min中內(nèi),M AP和 HR的變化都明顯高于Ⅰ組,說明復(fù)方利多卡因乳膏發(fā)揮局部麻醉作用需要時間,并不能即刻出現(xiàn)麻醉作用。在表 2組間的比較中,復(fù)蘇時間上無明顯差異,說明復(fù)方利多卡因乳膏發(fā)揮麻醉作用。在嗆咳和吞咽等不良反應(yīng)上,Ⅱ組的發(fā)生率高于Ⅰ組,分析原因主要考慮:(1)復(fù)方利多卡因乳膏涂抹不均勻,氣管導(dǎo)管粗細選擇不當(dāng),造成部分組織阻滯不全;(2)氣管導(dǎo)管對氣道有較強的刺激作用,而局麻乳膏阻滯作用持續(xù)一段時間后,其阻滯作用可能逐漸減弱有關(guān)。術(shù)后 24h檢查說明氣道內(nèi)插管和應(yīng)用喉罩對組織損傷上,氣管內(nèi)插管損傷大。

總之,喉罩用于腦立體定向術(shù),麻醉操作簡單,不良反應(yīng)小,對氣道黏膜損傷及并發(fā)癥方面都優(yōu)于氣管內(nèi)插管。但要注意的是,認真選擇喉罩大小,放置位置要正確,充氣量要適當(dāng),否則會發(fā)生嚴重的通氣障礙,危及生命。

[1] Ghisi D,Fanelli A,Tosi M,et al.Monitored anesthesia Caer[J].Minerva Anestesiol,2005,71:533-538.

[2] 劉俊杰,趙 俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué) [M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:544-556.

[3] 王世民,張 彥.喉罩用于腦立體定向術(shù)的氣道保護[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,4(25):348-349.

[4] Cook TM,Gibbison B.Analysis of1000consecutve uses of the ProSeal laryngeal mask airway by one anaesthetist at a district general hospital[J].Br J Anaesth,2007,99:436-439.