呂冬亮,吳愛軍,付 峰

2009年 3月,墨西哥暴發(fā) “人感染豬流感 ”疫情,并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織 (WHO)初始將此型流感稱為 “人感染豬流感”,后將其更名為 “甲型 H1N1流感”。2009年 6月 11日,WHO宣布將甲型 H1N1流感大流行警告級別提升為 6級,全球進(jìn)入流感大流行階段。作為一種新型的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病,目前甲型 H1N1流感肺炎相關(guān)影像學(xué)研究報道少。本研究通過對 34例甲型 H1N1流感肺炎的 X線、CT檢查結(jié)果進(jìn)行分析,總結(jié)這類患者影像學(xué)表現(xiàn)特征,以提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2009年 5—12月在我市甲型 H1N1流感定點醫(yī)院接受治療的 34例甲型 H1N1流感肺炎患者,均符合現(xiàn)行甲型 H1N1流感診療方案 (2009年第 3版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男 19例,女 15例;年齡 3～61歲,其中 3～10歲13例,11～20歲 7例,21～50歲 8例, ＞50歲 6例。

臨床主要表現(xiàn):發(fā)熱 33例 (其中高熱 13例),咳嗽 32例,咽喉痛 21例,肌肉酸痛 19例,鼻塞、流涕 17例,頭痛、頭暈 12例,腹瀉 4例。實驗室檢查:白細(xì)胞計數(shù)正常 22例,減低 9例,升高 3例;淋巴細(xì)胞計數(shù)升高 15例,降低 6例,正常 13例;低鉀血癥 3例;10例肌酸激酶、7例天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、8例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、9例乳酸脫氫酶水平升高。16例進(jìn)行痰培養(yǎng),均為正常菌群生長。甲型 H1N1流感病毒核酸檢測結(jié)果均呈陽性。34例患者最終康復(fù)出院,預(yù)后良好。

1.2 方法 34例患者均經(jīng)多次 X線胸片檢查,其中 6例行CT檢查。均由2名有 15年以上影像工作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師對所有圖像進(jìn)行閱讀、比較,聯(lián)合確認(rèn)?？偨Y(jié)甲型 H1N1流感患者的 X線及 CT檢查圖像特征。

2 結(jié)果

2.1 X線胸片表現(xiàn)

2.1.1 發(fā)病部位 34例甲型 H1N1流感肺炎病灶共 54處,其中右肺野 29處 (占 53.7%),左肺野 25處 (占 46.3%);下肺野 28處 (占 51.9%),中肺野 15處 (占 27.8%),上肺野11處 (占 20.3%),具體的病灶分布見表 1。

表 1 34例甲型 H 1N 1流感肺炎患者的病灶分布情況 (例)Tab le 1 Distribution of lesions with pandemic of influenza A(H 1N 1)in 34 cases

2.1.2 病變的密度、形態(tài)及邊緣 7例呈間質(zhì)性表現(xiàn)者,局部肺紋理增多、增粗、紊亂,邊緣模糊。19例呈實質(zhì)性表現(xiàn):稍高密度者 8例,表現(xiàn)為局部淡薄、密度欠均勻的斑片狀影,邊界不清;明顯的高密度者 11例,表現(xiàn)為密度明顯增高,密度尚均勻的片狀或三角狀影,邊界多清晰,其中 7例呈片狀改變,4例呈類楔形或三角狀改變。8例為實質(zhì)、間質(zhì)混合型:為間質(zhì)的基礎(chǔ)上合并實質(zhì)病變,表現(xiàn)為明顯增粗、紊亂的肺紋理伴斑片狀影,邊緣模糊。

2.1.3 病變的動態(tài)觀察 經(jīng)積極治療后,30例 (88.2%)患者肺內(nèi)病灶開始逐漸吸收 (第 4～7天),類似大葉性肺炎消散期改變,多數(shù)患者肺內(nèi)病灶可以在 10～28 d內(nèi)完全吸收,不留瘢痕。4例病灶吸收不完全,殘留索條樣影,考慮纖維化改變?？梢?絕大多數(shù)甲型 H1N1流感肺炎患者預(yù)后較好。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 病變部位 6例行 CT檢查,1例為左肺下葉基底段發(fā)病,另 5例均表現(xiàn)為兩肺發(fā)病,上葉、中葉及下葉均可累及。6例均累及下葉。

2.2.2 密度、形態(tài)及邊緣 主要表現(xiàn)為按肺葉、肺段分布的類楔形或三角狀的密度增高影,密度明顯增高、均勻,邊界多清晰。小病灶多散發(fā),密度略高,呈斑片狀或片狀,邊界多不清晰。肺葉或肺段實變影近肺門側(cè)均可見空氣支氣管征,支氣管管腔未見狹窄、中斷。

2.2.3 所有病灶內(nèi)未見空洞、鈣化及液化壞死區(qū),也未見縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大。胸膜改變較少見,較輕微,僅 1例見兩側(cè)胸腔少量積液。

2.3 典型病例影像學(xué)表現(xiàn) 患者 1:男性,40歲,發(fā)病后第2天攝 X線胸片,右下肺野見片狀淡薄密度增高影,邊緣模糊。兩肺紋理增粗 (見圖 1A)。第 5天 (見圖 1B)、第 7天(見圖1C)復(fù)查右下肺野紋理紊亂、模糊伴斑片狀影。第 19天 X線片顯示右下肺野炎癥基本吸收,殘留索條狀影,肺紋理增多,增粗 (見圖1D)。發(fā)病后第 3天 CT檢查顯示右肺下葉見大片狀密度增高影,呈 “白肺”樣改變 (見圖 1E)。左肺下葉病變位于心影后,X線平片顯示不清,CT圖像上清晰顯示 (見圖 1F)。

圖 1 患者 1胸部 X線平片及 CT掃描圖 (男,40歲)Figure 1 Pictures of X-ray and CT of onemale patient,40 yearsold

患者 2:男性,34歲,發(fā)病后第 3天攝 X線胸片,示右中、下肺野及左肺門周圍有片狀密度增高影,邊緣模糊 (見圖 2A)。CT檢查兩肺肺上葉片狀密度增高影,右側(cè)較多,右側(cè)病變內(nèi)可見空氣支氣管征 (見圖 2B)。右肺中葉、下葉及左肺下葉亦可見類楔形、大片狀及片狀密度增高影,邊界較清。部分肺野呈毛玻璃樣改變。右肺中葉可見空氣支氣管征 (見圖 2C)。病灶內(nèi)未見空洞、鈣化及壞死區(qū)?？v隔、肺門淋巴結(jié)未見腫大。兩側(cè)胸腔有少量積液 (見圖 2D)。CT檢查顯示病變范圍較 X線平片多,病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)及鄰近關(guān)系顯示更清晰。

患者 3:女性,16歲,發(fā)病后第3天攝 X線胸片,示兩中下肺野有片狀、云霧狀密度增高影,邊界不清 (見圖 3A)。CT檢查示兩肺葉有大片狀密度增高影,兩肺呈 “白肺”改變,病灶內(nèi)可見空氣支氣管征 (見圖 3B)。

圖 2 患者 2胸部 X線平片及 CT掃描圖 (男,34歲)Figure 2 Pictures of X-ray and CT of onemale patient,34 yearsold

圖 3 患者 3胸部 X線平片及 CT掃描圖 (女,16歲)Figure 3 Pictures of X-ray and CT of one female patient,16 years old

3 討論

3.1 甲型 H1N1流感的病因和臨床表現(xiàn)特點 甲型 H1N1流感病毒屬于正粘病毒科 (orthomyxoviridae)及甲型流感病毒屬(influenza virus A)[2]。人群普遍易感。潛伏期一般為 1～7 d,多為 1～4 d。通常表現(xiàn)為流感樣癥狀,包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、頭痛、全身酸痛、乏力。約 38%的患者出現(xiàn)嘔吐和 (或)腹瀉,這些不是季節(jié)性流感的特征[3-4]?？砂l(fā)生肺炎等并發(fā)癥。美國 CDC對 642例新型甲型流感確診病例的特點及癥狀進(jìn)行統(tǒng)計分析,結(jié)果表明其發(fā)病年齡范圍為 3個月 ～81歲,40%的患者年齡介于 10～18歲,而51歲或以上的患者只占發(fā)病總數(shù)的 5%[5]。本組患者年齡在 3～61歲,其中 3～10歲 13例 (占 38.2%),11～20歲 7例(占 20.6%),50歲以上 6例 (占 17.6%),說明嬰、幼兒更易受感染。

3.2 甲型 H1N1流感肺炎影像學(xué)特征 本組患者具有以下影像學(xué)特點:(1)分布部位,以中、下肺野多見,34例甲型H1N1流感肺炎患者 54處病灶中,中下肺野合計 43處,占79.6%。其中下肺野有 28處,占 51.9%,中肺野 15處,占27.8%。說明肺病變部位主要在中、下肺野,與病毒性肺炎病灶多見于兩下 2/3肺野基本一致[6]。 (2)病變多發(fā):X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)有 14例累及多個肺野,占 41.2%(14/34);6例行 CT檢查,發(fā)現(xiàn) 5例多葉、多段發(fā)病。 (3)兩肺受累比例高。6例行 CT檢查,其中 5例均表現(xiàn)為兩肺葉受累。此點尚需更多病例的觀察。(4)肺實質(zhì)和肺間質(zhì)均可累及,主要以肺實質(zhì)滲出性病變?yōu)橹?表現(xiàn)為肺葉或肺段的實變,內(nèi)見充氣支氣管征。病灶吸收期則多為肺間質(zhì)改變,表現(xiàn)為纖維灶。(5)無縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大。(6)胸膜極少受累,僅表現(xiàn)為少量胸腔積液。(7)病變預(yù)后好,經(jīng)積極治療后,多數(shù)患者肺內(nèi)病灶可以在 10～28 d內(nèi)完全吸收,不留瘢痕;少數(shù)患者吸收不完全,X線表現(xiàn)為索條樣,考慮是纖維化所致。

3.3 CT的應(yīng)用價值 胸部 X線平片檢查方便、快捷,是發(fā)現(xiàn)甲型 H 1N1流感肺炎最基本的影像學(xué)檢查方法,可顯示病變密度、形態(tài)和范圍的動態(tài)變化。由于 10%～16%病理證實的肺感染性疾病患者的 X線胸片可表現(xiàn)為正常[7],故 X線胸片檢查陰性而有臨床癥狀的患者進(jìn)行 CT檢查是必要的。胸部螺旋CT檢查采用橫斷面掃描,沒有重疊偽影,定位準(zhǔn)確,可以早期準(zhǔn)確地顯示胸部 X線平片不能顯示的病灶,如心影后、脊柱旁、后肋膈角等隱匿部位的病灶,確切地顯示病灶的形態(tài)和分布。憑借螺旋 CT良好的密度分辨力,可進(jìn)一步了解病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu) (如有無空洞、鈣化及液化壞死區(qū))及邊緣的微細(xì)改變,能更詳細(xì)地了解縱隔、肺門、胸膜改變,有利于甲型H1N1流感肺炎的診斷和鑒別診斷。本組患者的資料也充分說明了上述問題,6例 X線平片檢查難以顯示的空氣支氣管征,在 CT掃描時都得到了很好地顯示,且顯示的病灶范圍均較 X線平片多。

3.4 甲型 H1N1流感肺炎影像學(xué)鑒別診斷 臨床上需要與甲型 H1N1流感肺炎鑒別的常見疾病有大葉性肺炎、干酪性肺炎、繼發(fā)性肺結(jié)核、肺真菌病、血源性肺膿腫、Wegener肉芽腫等。

3.4.1 大葉性肺炎 本病是以肺葉或肺段為單位的滲出性實變,病變呈單發(fā)性,密度較均勻,近肺門側(cè)可見含氣支氣管征。好發(fā)于青壯年,常有突然發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰等癥狀,實驗室檢查顯示白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高。

3.4.2 干酪性肺炎 亦按肺葉或肺段分布,好發(fā)于上葉,病變區(qū)密度不均,病灶內(nèi)多發(fā)小空洞,同側(cè)或?qū)?cè)肺內(nèi)可見沿支氣管分布的播散病灶,外觀形似春天的樹枝抽芽,稱為 “春芽征”。

3.4.3 繼發(fā)性肺結(jié)核 本病好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段,呈單發(fā)或多發(fā)的小葉性實變或結(jié)節(jié)狀影,中央有灶性壞死或小空洞形成,鄰近肺紋理增粗、紊亂、扭曲,可見纖維索條狀病灶和局限性肺氣腫,肺門、縱隔淋巴結(jié)可鈣化。

3.4.4 肺真菌病 本病也可表現(xiàn)為兩肺多發(fā)病灶,呈球形改變,病灶內(nèi)可見空氣半月征,隨體位變換而改變[8],是肺真菌感染的特征性表現(xiàn)。臨床上患者有長期應(yīng)用大量抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物史或患有糖尿病、獲得性免疫缺陷綜合征等降低機體免疫力的病癥,臨床癥狀較輕,無發(fā)熱。

3.4.5 血源性肺膿腫 本病表現(xiàn)為兩肺多發(fā)片狀或結(jié)節(jié)狀影,邊緣模糊。病灶中可出現(xiàn)液化壞死和空洞,形成特征性的液氣平面,累及胸膜后可形成膿氣胸。臨床上起病急驟,寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳膿痰,全身中毒癥狀明顯。

3.4.6 Wegener肉芽腫 病灶具有多樣性、多發(fā)性、多變性特點,約 50%的患者在肺 CT掃描圖像上顯示有結(jié)節(jié)性空洞或空腔。常見癥狀有咳嗽、血痰及胸痛。常伴有腎臟或其他多個臟器損害。本病多見于成年人。

綜上所述,甲型 H1N1流感肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性,X線檢查是發(fā)現(xiàn)甲型 H1N1流感肺炎最基本的影像學(xué)檢查方法,可顯示病變密度、形態(tài)和范圍的動態(tài)變化,CT能更清楚地顯示病灶的密度及范圍,明確病變的性質(zhì),有助于診斷和鑒別診斷,判斷病情,指導(dǎo)治療和估計預(yù)后。

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