吳小洪,胡云星,楊 劍,樓正才

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔的自然愈合一般需要1～3個(gè)月,如何縮短穿孔愈合時(shí)間是耳科學(xué)者一直探索的課題。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,局部應(yīng)用生長(zhǎng)因子可縮短豚鼠創(chuàng)傷性鼓膜穿孔的愈合時(shí)間[1]。本研究采用自然修復(fù)、單純貼片修復(fù)及表皮生長(zhǎng)因子貼片修復(fù)治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔,探討表皮生長(zhǎng)因子對(duì)人創(chuàng)傷性鼓膜穿孔愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 納入條件 (1)年齡 20～55歲,掌拳擊傷、鞭炮傷鼓膜緊張部間接穿孔;(2)穿孔面積占鼓膜緊張部面積的 1/4～1/2;(3)傷后 1周內(nèi)。

1.2 一般資料 選取 2008年 1月—2009年 7月符合納入條件的 90例創(chuàng)傷性鼓膜穿孔患者為研究對(duì)象,其中男 33例,女 57例;左耳 71例,右耳 19例。穿孔形態(tài):橢圓形 24例、類圓形 23例、三角形 16例、腎形 15例、不規(guī)則形 12例。其中伴有耳鳴47例,聽(tīng)力下降 38例,耳悶 51例。純音聽(tīng)閾(PTA)(27±11)dB。

1.3 分組 按接診順序分為 A、B、C三組。A組 30例,其中男 9例,女 21例;年齡 21～43歲。B組 30例,其中男 13例,女 17例;年齡 20～55歲。 C組 30例,其中男 11例,女 19例;年齡 22～53歲。三組患者在男女比例、年齡分布有均衡性。

1.4 治療方法 A組:保持患耳干燥,待其自然愈合。B組:75%乙醇棉球消毒耳道,2%丁卡因鼓膜表面麻醉,內(nèi)鏡下清除邊緣痂皮或血痂,外貼略大于穿孔面積涂有抗生素軟膏的明膠海綿,貼膜后氯霉素滴眼液滴耳,1次/d。C組:75%乙醇棉球消毒耳道,2%丁卡因鼓膜表面麻醉,內(nèi)鏡下清除邊緣痂皮或血痂,外貼略大于穿孔面積浸有重組人表皮生長(zhǎng)因子(rhEGF)衍生物滴眼劑(深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字s20040006)及抗生素軟膏的明膠海綿,貼膜后繼續(xù) rhEGF衍生物滴眼液滴耳,1次/d。

1.5 隨訪 定期隨訪,每周 2～3次,內(nèi)鏡下觀察穿孔邊緣形態(tài)變化至穿孔愈合。B、C兩組觀察時(shí)取出明膠海綿并更換材料,忌水入耳內(nèi)及擤鼻,B、C兩組口服抗生素預(yù)防感染,防止感冒。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用(x±s)表示,采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組穿孔愈合率及愈合時(shí)間比較隨訪 2個(gè)月,A組 26例定期隨訪,B組 29例定期隨訪,C組 27例定期隨訪。三組穿孔愈合率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組穿孔愈合時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);其中 B組及 C組穿孔愈合時(shí)間較 A組均明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值分別為 0.51和0.93,P＜0.05);B組與 C組穿孔愈合時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=6.82,P＞0.05,見(jiàn)表1)。

表1 三組穿孔愈合率及愈合時(shí)間比較Table 1 Comparison of the healing rate and healing time in three groups

2.2 鼓膜愈合形態(tài)與聽(tīng)力變化 A組愈合末期穿孔呈圓形或裂隙狀,愈合鼓膜形態(tài)同周圍鼓膜,PTA除 3例外均恢復(fù)正常。B、C兩組愈合末期穿孔呈圓形、裂隙狀及不規(guī)則,愈合鼓膜充血腫脹、形態(tài)增厚與正常鼓膜有明顯界限,3～7 d后恢復(fù)正常。愈合時(shí) PTA(12±7)d B,10～30 d后聽(tīng)力恢復(fù)正常。

3 討論

目前,創(chuàng)傷性鼓膜穿孔的修復(fù)方法主要采用自然愈合及各種材料貼膜修復(fù)。本研究結(jié)果表明,創(chuàng)傷性鼓膜穿孔患者經(jīng)自然愈合、貼膜 +氯霉素滴眼液、貼膜 +rhEGF等修復(fù),隨訪 2個(gè)月三組患者穿孔愈合率無(wú)明顯差異,但 B、C兩組穿孔愈合時(shí)間較 A組明顯縮短,而 B、C兩組穿孔愈合時(shí)間無(wú)明顯差異。由此可見(jiàn),各種貼膜修復(fù)并不能提高穿孔愈合率,但可縮短穿孔愈合時(shí)間。此外,研究表明,創(chuàng)傷性鼓膜穿孔貼膜修復(fù)后局部應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子與氯霉素滴眼液對(duì)穿孔愈合時(shí)間無(wú)明顯影響。與國(guó)內(nèi)外學(xué)者局部應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子明顯縮短創(chuàng)傷性鼓膜穿孔愈合時(shí)間,提高穿孔愈合率觀點(diǎn)不一致[1-2]?？赡芘c不同學(xué)者選取對(duì)象、觀察時(shí)間及對(duì)照方法不同有關(guān)。表皮生長(zhǎng)因子對(duì)鼓膜穿孔愈合的實(shí)驗(yàn)研究主要局限于動(dòng)物豚鼠鼓膜,受理化因素干擾較小,而人類鼓膜穿孔愈合受多種因素影響。臨床上學(xué)者采用自然愈合與表皮生長(zhǎng)因子貼膜修復(fù)比較穿孔愈合,應(yīng)進(jìn)行不同材料貼膜對(duì)比才能客觀反映生長(zhǎng)因子對(duì)穿孔愈合作用;臨床傾向貼膜 12～14 d后觀察穿孔愈合情況,但少數(shù)患者貼膜 7～10 d穿孔已愈合,因此難以精確估計(jì)穿孔愈合時(shí)間。

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔貼膜對(duì)穿孔愈合影響可能與鼓膜生理特性有關(guān),與局部應(yīng)用生長(zhǎng)因子無(wú)明顯關(guān)系。首先,鼓膜穿孔邊緣受貼補(bǔ)物刺激激發(fā)鼓膜生發(fā)中心血管形成活躍、多種生長(zhǎng)因子合成加強(qiáng)致穿孔邊緣肉芽組織異常增生,肉芽含新生毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞,提供穿孔愈合的營(yíng)養(yǎng)成分[3],使纖維層成纖維細(xì)胞增生加劇,新生血管數(shù)目增多,利于基質(zhì)和膠原合成,促進(jìn)纖維層愈合。其次,修飾明膠敷于創(chuàng)面,隨明膠降解進(jìn)入創(chuàng)面肉芽,與組織中的促血管生成生長(zhǎng)因子生理性結(jié)合,提高其促血管生成的療效[4],加速穿孔愈合。鼓膜鈣化及不良愈合穿孔患者由于鼓膜中央纖維層缺乏或薄弱,鼓膜微循環(huán)密度減少,貼膜后穿孔邊緣無(wú)肉芽組織增生[5]。此外,鼓膜穿孔愈合與其他部位創(chuàng)口愈合過(guò)程相反,主要依賴鼓膜上皮干細(xì)胞的增殖和移行縮小穿孔[6],并不是依賴穿孔邊緣細(xì)胞的增生愈合[1]。有學(xué)者認(rèn)為上皮干細(xì)胞與創(chuàng)面肉芽組織的形成無(wú)直接關(guān)聯(lián),肉芽組織的形成與表皮下組織本身的間充質(zhì)干細(xì)胞或隨血液而來(lái)的基質(zhì)干細(xì)胞的作用密不可分[7],鼓膜上皮干細(xì)胞主要位于鼓環(huán)及錘骨柄。近年來(lái),已有學(xué)者報(bào)道 bFGF、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等藥物均沒(méi)有改變鼓膜組織學(xué)愈合的過(guò)程[8-9],Anisur等[10]甚至認(rèn)為胚胎干細(xì)胞對(duì)創(chuàng)傷性鼓膜穿孔愈合作用不大。再者,貼膜加速穿孔愈合時(shí)間可能與滴液及滲液至鼓室濕潤(rùn)環(huán)境有關(guān),1995年 Wingter[11]證實(shí)上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞在濕潤(rùn)環(huán)境下能快速增長(zhǎng),促進(jìn)傷口愈合。

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔貼膜愈合鼓膜早期形態(tài)較厚,與正常鼓膜有明顯界限,隨時(shí)間延長(zhǎng),新生鼓膜逐漸變薄與正常鼓膜相仿,原因可能為穿孔愈合過(guò)程鼓膜中央層成纖維細(xì)胞異常增生形成較多膠原纖維,穿孔愈合后鼓膜增生反應(yīng)迅速減弱,增生組織重塑排列有序,鼓膜逐漸變薄接近正常[12],由此進(jìn)一步提示穿孔邊緣肉芽增生與鼓膜中央纖維層纖維數(shù)量及局部血液供應(yīng)密切相關(guān)。因此,臨床上不能片面強(qiáng)調(diào)表皮生長(zhǎng)因子對(duì)創(chuàng)傷性鼓膜穿孔愈合作用,持久不愈的穿孔應(yīng)注意局部及全身因素在穿孔愈合中的作用。但本組病例數(shù)較少,表皮生長(zhǎng)因子對(duì)人類創(chuàng)傷性鼓膜穿孔的愈合作用有待大宗病例循證學(xué)依據(jù)和組織學(xué)檢查。

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