北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300） 焦素敏 杜蒙蒙 袁紅梅

肺炎支原體感染已成為學(xué)齡期兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)原因，近年來(lái)肺炎支原體引起的重癥肺炎逐漸增多，病情較重，進(jìn)展快，單純應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物很難控制[1]。如何選擇治療方案一直是臨床工作中的重要課題。為此，本文將北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院2007年8月～2010年6月收治的22例重癥支原體肺炎的臨床診斷及治療體會(huì)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選自2007年8月～2010年6月北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院收治的重癥支原體肺炎患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考支原體肺炎和重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清支原體抗體IgM陽(yáng)性≥1∶160；②持續(xù)高熱（39～40℃）1周以上，伴咳嗽或出現(xiàn)嚴(yán)重肺外并發(fā)癥；③有全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)；④肺大葉實(shí)變伴胸腔積液或肺不張；⑤符合《兒科學(xué)》制定的小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周無(wú)反應(yīng)，或病程超過(guò)6周仍遷延不愈的為重癥支原體肺炎[1]。22例中，男10例，女12例；年齡2～15歲，年齡＜3歲的3例 （13.6%），4～6歲3例（13.6%），7～12歲15例（68.3%），15歲1例（4.5%）。平均年齡7.4歲。病程9天～40 天，平均18.7天。

1.2 檢測(cè)方法 對(duì)22例重癥支原體肺炎進(jìn)行回顧分析。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清特異性MP-IgM抗體，同時(shí)做血常規(guī)、CRP（C反應(yīng)蛋白）、血生化、血培養(yǎng)及血沉測(cè)定，胸部X線、B超檢查，心電圖，部分病例行肺部CT。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 22例血清特異性MP-IgM抗體均陽(yáng)性≥1∶160、血培養(yǎng)均陰性、CRP、血沉均升高，其中8例CRP明顯升高，所有患兒PPD均陰性。3例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，2例肝功能異常，2例心肌酶譜升高，5例心電圖ST-T改變。

1.4 臨床表現(xiàn) 22例中，20例（90.9%）為急性起病，起病至就診平均為5.5天。以咳嗽、喘息起病，很快出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0℃～40.0℃，熱型不規(guī)則（稽留熱、弛張熱或不規(guī)則熱），持續(xù)7～20天。4例（18.2%）出現(xiàn)喘息或呼吸困難（其中3例為嬰幼兒），另2例（9.1%）發(fā)病較緩慢，起病至就診平均10天。起病初期，肺部體征不明顯，其中4例（18.2%）肺部聽(tīng)到干濕羅音（均為6歲以下患兒），8例（36.4%）肺部有實(shí)變體征（均為6歲以上患兒）。

1.5 并發(fā)癥及肺外癥狀 本組22例中，17例（77.3%）除肺部體征外有一個(gè)系統(tǒng)以上的肺外臟器受累。其中神經(jīng)系統(tǒng)3例（13.6%），表現(xiàn)為嗜睡、煩躁、精神萎靡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)一例出現(xiàn)驚厥；血液系統(tǒng)并發(fā)癥2例（9.1%），血紅蛋白低于100g/L；心血管系統(tǒng)受累8例（36.4%），出現(xiàn)心率增快（除發(fā)熱所致）、心律不齊、心音低鈍，5例（22.7%）心電圖ST-T改變，2例（9.1%）心肌酶譜檢測(cè)示AST、LDH、CK-MB明顯升高，血清電解質(zhì)基本正常，1例（4.5%）合并心包積液；皮膚損害4例（18.2%），表現(xiàn)為多形性皮疹（斑丘疹為主）；并發(fā)關(guān)節(jié)痛1例（4.5%）；有消化系統(tǒng)癥狀8例(36.4%)，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐6例（27.3%），表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、腹痛5例（22.7%)，肝腫大伴ALT增高但無(wú)黃疸2例（9.1%），2例（9.1%）出現(xiàn)腹腔積液。出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀1例（4.5%），表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿、BUN升高。并發(fā)中耳炎1例（4.5%）。17例中2個(gè)臟器受損者8例，3個(gè)臟器受損者5例，3個(gè)以上受損者4例。

1.6 影像學(xué)檢查 X線胸片提示：雙側(cè)肺間質(zhì)肺炎3例（13.6%），單側(cè)肺浸潤(rùn)19例（86.4%），大多數(shù)在肺下葉，其中8例（36.4%）肺實(shí)變。22例中4例（18.2%）肺不張，胸部CT顯示：3例右上肺不張、1例右中葉肺不張，1例（4.5%）支氣管擴(kuò)張。其中，3例（13.6%）為肺實(shí)變、胸腔積液、肺不張并存。13例（59.1%）胸腔積液，2例大量胸腔積液，11例少量胸腔積液。

2 治療效果

患兒入院后，給予吸氧、鎮(zhèn)靜、降溫、霧化平喘等對(duì)癥治療，并均輔以中草藥口服。病原學(xué)未確定之前，給予大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素或紅霉素）靜脈滴注，3例白細(xì)胞升高患兒聯(lián)合應(yīng)用頭孢類（頭孢呋辛）抗生素。大部分患兒（17例，77.3%）單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療7天后效果不佳，仍持續(xù)高熱、劇烈咳嗽，在血清肺炎支原體IgM抗體陽(yáng)性后確診為支原體肺炎，加用甲基強(qiáng)的松龍2mg/kg·d-1靜脈滴注，一般連用3～5天，部分患兒停激素后體溫反復(fù)，改潑尼松2mg/kg·d-1口服治療，并逐漸減量，療程約2～3周；5例患兒聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白200～400mg/kg·d-1靜脈滴注，連用3～5天；部分病例聯(lián)合應(yīng)用利福平。治療1個(gè)療程（1周）取得明顯臨床療效后仍至少繼續(xù)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1～2個(gè)療程，總療程3周左右。肝功能異常的給予肝泰樂(lè)保肝治療，心肌酶譜及心電圖異常者給予果糖及維生素C營(yíng)養(yǎng)心肌，部分合并肺不張、肺實(shí)變者給予纖維支氣管鏡支氣管灌洗。

用藥3～10天患兒熱退，肺部羅音消失，神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀改善。心臟癥狀及肝腫大于治療5天內(nèi)消失，心電圖于入院后1周檢查恢復(fù)正常，心肌酶2周后檢查正常。1例合并心包積液患兒經(jīng)治療10天后復(fù)查超聲心動(dòng)圖治愈。1例腎功能異常者經(jīng)氧療、改善循環(huán)及血管活性藥物的應(yīng)用于1周內(nèi)癥狀改善，BUN恢復(fù)正常。合并少量胸腔積液、腹腔積液的患兒經(jīng)治療1～2周后治愈，另2例大量胸腔積液加用胸腔閉式引流后治愈。1例支氣管擴(kuò)張治療4周后復(fù)查治愈。8例肺實(shí)變?cè)谟盟?周后明顯改善，3～4周后復(fù)查基本治愈。4例肺不張經(jīng)治療4周后明顯好轉(zhuǎn)，3例行纖維支氣管鏡支氣管灌洗治療，6個(gè)月后隨訪均治愈，無(wú)一例閉塞性細(xì)支氣管炎。除3例患兒因行纖維支氣管鏡支氣管灌洗轉(zhuǎn)院外，其余均治愈出院，住院時(shí)間8～32天，平均16天。

3 討論

支原體（MP）是介于病毒與細(xì)菌之間的一種特殊微生物[2]，主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播。近年來(lái)支原體肺炎感染率逐年上升，成為兒童社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的原因之一。常在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校及家庭引起傳播，每隔4～5年可引起地區(qū)性流行，一年四季均可發(fā)病，以冬春季發(fā)病為主。近年來(lái)重癥支原體肺炎和嬰幼兒的發(fā)病率亦有增加[1～3]，但發(fā)病高峰仍以學(xué)齡期及學(xué)齡前兒童為主。本組22例發(fā)病年齡段主要在7～12歲，平均年齡7.4歲，與張冰等[4]報(bào)道的發(fā)病高峰年齡相近。支原體肺炎一般起病緩慢、病情較輕，以咳嗽為主癥，體征少，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果好，或有自限性病程。但近年發(fā)現(xiàn)，兒童支原體肺炎患兒胸部Χ線片中大片狀陰影和肺外并發(fā)癥發(fā)生率均有增高，說(shuō)明近年來(lái)MP肺炎病情加重，難治性、重癥MP肺炎病例明顯增多。其機(jī)制尚不清楚，考慮可能與支原體存在的耐藥性、支原體毒力的變化及兒童體質(zhì)增強(qiáng)、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度及因子大量產(chǎn)生等因素有關(guān)[5]。重癥患者除呼吸系統(tǒng)外，還累及其他系統(tǒng)。本組22例中，17例有不同程度的肺外表現(xiàn)，占77.3%，其中6歲以上兒童10例（45.5%），兒童比嬰幼兒更易發(fā)生肺外表現(xiàn)。支原體感染肺外表現(xiàn)近年逐漸受到重視，目前認(rèn)為免疫因素起主要作用。其發(fā)病機(jī)制可能是由于MP抗原與人體心、肝、肺、腦、腎及平滑肌等組織存在部分共同抗原，當(dāng)支原體感染后可產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體，并形成免疫復(fù)合物，引起呼吸道外的其他靶器官病變，出現(xiàn)累及相應(yīng)肺外系統(tǒng)的表現(xiàn)。此外，缺氧也可使重要臟器功能受損。支原體是原核生物界中的最小微生物，含有DNA和RNA，無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁生物合成的藥物不敏感，應(yīng)選用能影響DNA、RNA或蛋白質(zhì)合成或細(xì)胞膜完整性的藥物治療[3]，目前主要以大環(huán)內(nèi)酯類藥物為主，兒科臨床以紅霉素、阿奇霉素最常用。頭孢菌素類、利福平能抑制蛋白質(zhì)的合成，對(duì)支原體有效。單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周以上效果不佳，此時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，重癥MPP加用利福平治療，療效觀察較單一應(yīng)用阿奇霉素為佳。

總之，重癥肺炎支原體肺炎須及時(shí)綜合治療，一旦診斷，除足量、足療程應(yīng)用敏感抗生素外，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、頭孢菌素類、利福平，早期應(yīng)用激素和或大劑量丙種球蛋白可積極防治并發(fā)癥，且預(yù)后良好[5]。目前對(duì)于重癥MPP的診治研究尚在探討階段，須進(jìn)一步深入。