陜西省漢中市中心醫(yī)院神經外科(漢中 723000) 張 超 李傳坤 李國強

腦卒中是神經系統(tǒng)疾病中居第一位的致死性疾病,其中高血壓腦出血又占據了其主要地位。如何降低高血壓腦出血的病死率及致殘率,一直是神經外科工作中一項重要內容,腦出血治療主要分為手術治療和保守治療,具體方法包括鉆孔及(或)輔以血腫碎吸(含內鏡)或溶解引流術,常規(guī)開顱血腫清除,顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除及腦室引流血腫溶解術等。我院于2006年 1月至 2010年 3月對 65例高血壓腦出血患者采用顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術治療,取得較好療效,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 顯微鏡輔助微侵襲治療組(治療組 ):65例 ,其中男 41例 ,女 24例 ,年齡:35～ 80歲 ,平均 62.3歲。出血部位:基底節(jié)區(qū)血腫 39例,占 60.5%;丘腦區(qū)血腫 12例,占 18.4%;皮層下血腫 10例,占 15.3%;小腦血腫 4例,占 6.1%。臨床表現:意識清醒者 7例,占 10.8%;淺昏迷 27例,占 41.5%;中度昏迷 16例 ,占 24.6%;重度昏迷 12例 ,占 18.5%;腦疝 3例,占 4.6%。常規(guī)手術組(對照組):113例,其中男 75例,女 38例,年齡:35～ 84歲,平均 63.5歲。 出血部位:基底節(jié)區(qū)血腫 64例,占 56.5%;丘腦區(qū)血腫 20例,占 18.5%;皮層下血腫 18例,占 16.2%;小腦血腫11例,占 8.8%。意識狀態(tài):意識清醒者 9例,占 8%;淺昏迷 56例,占 49.6%;中度昏迷 28例,占 24.8%;重度昏迷 18例,占 15.9;腦疝 2例,占 1.8%。 兩組出血量按多田公式計算,小腦血腫出血量在 10～ 35ml,其余部位出血量為 43～200ml,其年齡、性別、出血部位、意識狀態(tài)經統(tǒng)計學處理無顯著性差異(χ2=2.277,P＞ 0.05),具有可比性。

2 手術方法 治療組采用顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除治療。具體方法:取直切口于相應出血部位開小骨窗(直徑約 3cm)顯微鏡下經側裂入路利用顯微鏡的清晰視野,仔細分離清除血腫同時對正常腦組織及周圍血管進行有效保護,止血嚴密,盡可能完全清除血腫。對照組采用錐顱穿刺 12例,小骨窗開顱 36例,常規(guī)骨瓣成形及去骨瓣減壓 65例。

3 療效判斷 兩組患者均于術后 3d復查了CT,隨訪至術后 1年,對術后恢復情況按照日常生活能力 (ADL)分級評定,分為 5個等級:ADL1級:完全恢復或獨立生活;ADL2級:部分恢復日常生活;ADL3級:需人幫助扶拐可行走;ADL4級:臥床但意識清楚;ADL5級:植物生存狀態(tài)。

4 統(tǒng)計學處理 本組計數資料進行卡方檢驗,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組臨床效果比較 治療組 ADL1～3級 35例 ,占 53.8%;ADL4級 19例 ,占 29.2%;ADL5級 8例,占 12.3%;死亡 3例,占 4.6%。 對照組 ADL1～ 3級 49例 ,占 43.4%;ADL4級 28例 ,占 24.8%;ADL5級 16例,占 14.2%;死亡 20例,占 17.7%。兩組經統(tǒng)計學處理有極顯著性差異(P＜0.01)。顯微鏡下小骨窗開顱治療高血壓腦出血能明顯降低死亡及植物生存比例。

2 兩組血腫清除率和再出血率比較 治療組血腫清除率為 85%～98%,再出血率為 18%;對照組血腫清除率為 50%～ 97%,再出血率為 18%。兩組經統(tǒng)計學處理有極顯著性差異(P＜0.01)。

討 論

腦出血手術目的為早期清除顱內血腫,以達到解除顱內血腫占位效應,保護正常腦組織并減少血腫釋放炎癥因子導致的腦水腫,腦出血手術方式大體分為,開顱清除和鉆孔引流,對于身體條件許可的病人,開顱清除明顯優(yōu)于鉆孔引流,高血壓腦出血對于及早解除壓迫,釋放受壓腦實質的要求,鉆孔引流難以達到要求。陳錦峰等[1]對于 210例腦出血患者采用鉆孔及(或)輔以血腫碎吸 (包括內鏡)或溶解引流術同開顱清除的比較,明確證實開顱的病死率及致殘率明顯低于鉆孔組。同時楊李軒等[2]研究也證實小骨窗鏡下治療腦出血完全可以達到大骨瓣的治療標準。

隨著神經外科顯微技術的發(fā)展,小骨窗開顱被大多數工作者所接受,小骨窗具有操作簡便,出血少,操作時間短,尤其在顯微鏡輔助下開展微侵襲手術后,小骨窗手術治療腦出血,不僅能達到大骨瓣的減壓及血腫清除效果,同時又能減少對腦組織的牽拉。小骨窗側裂入路,顯微鏡下分離側裂,避免了顳葉皮層入路造成的皮層功能損害,另外,該入路可清晰分離血管,避免了術中的二次損傷,減少了再次出血的發(fā)生率。同時小骨窗還具有骨窗小,無需顱骨修補,恢復快,創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[3]。

傳統(tǒng)無影燈下的腦出血手術存在深部光線不足,器械大腦組織牽拉損傷嚴重等問題,顯微鏡輔助下的手術,不僅可以實現小骨窗手術,而且能縮小手術對正常腦組織的損害,無論皮層或者外側裂等入路,都能最大限度的保護正常腦實質。并可在清晰的視野下嚴密止血,減少術后再出血的比例。本組資料也明確的提示了這一點,微侵襲組再出血比率為 3.08%明顯低于普通處理組(15.9%)。顯微鏡輔助及止血材料的合理應用將明顯提高手術的成功率。于普通視角下的手術相比,顯微鏡下可充分止血,顯微器械的空間優(yōu)勢,可減少對正常腦組織的牽拉,減少術后牽拉導致的腦水腫。

臨床早期研究一直認為,高血壓腦出血多為一次性出血,很少在 1h時間窗內反復出血,但隨著 CT及MR的發(fā)展及臨床經驗的總結,我們發(fā)現腦出血在發(fā)病 1h后仍有部分在持續(xù),甚至演變?yōu)楦蟪潭鹊某鲅?所以對于高血壓腦出血患者的手術時間有著更積極的意義,Brott等[4]報道顯示,至少有 38%的患者在起病 24h內存在血腫增大的情況。再者,血腫形成后,析出血漿成分會經細胞間隙侵入正常腦組織參與腦水腫的形成,血漿中的血管活性成分也會造成腦血管的痙攣,加重受壓腦組織的局部缺血。血腫應激造成的炎性因子,如 5-羥色胺、激肽、緩激肽等也會加重已有的腦實質損傷。尤其對于出血量較大及腦疝的患者,血腫清除的時間及清除的量對于患者預后有著重要的影響。因此大多數學者主張應該超早期(≤7h)、早期(7～24h)進行手術治療[5]。也有文獻報道[6]超早期手術效果較佳。但臨床手術多難以在 7h內開展。隨著顯微技術的發(fā)展,鏡下精確止血成為可能,越來越多的學者[7～9]傾向于超早期手術。早期及超早期的手術血腫清除能及早消除出血對腦實質造成的嚴重的不可逆的病理損害,以達到挽救生命降低致殘率的目的。

隨著經濟社會的發(fā)展及人們生活水平的提高,生活節(jié)奏的加快,高血壓腦出血的發(fā)病率在不斷升高。對于神經外科而言,對于手術的成功率,患者病死率和致殘率等要求較前明顯提高。依賴科技的提高,手術顯微鏡的應用,將使腦出血手術療效有更大的提高,也將被越來越廣泛的應用。

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