王潁驊,薛 松

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院,上海 200127)

目前,心臟瓣膜置換手術(shù)已發(fā)展到成熟階段,手術(shù)死亡率有所下降,但仍有多種因素可影響患者圍手術(shù)期的死亡率。我們對 1996年 1月 ～2005年 12月 636例瓣膜手術(shù)患者圍手術(shù)期死亡的相關(guān)因素進(jìn)行了分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男 275例、女 361例,年齡 9～82(49.97±13.5)歲；其中單純主動脈瓣或單純二尖瓣病變 456例,雙瓣(主動脈瓣和二尖瓣)病變180例；再次心臟瓣膜手術(shù) 92例；單純風(fēng)濕性瓣膜病 461例,先天性心臟病合并瓣膜病 37例,缺血性瓣膜病 26例,瓣膜退行性變 74例,風(fēng)濕性瓣膜病合并冠心病 7例,感染性心內(nèi)膜炎 20例；有二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)史 72例；NYHA心功能分級Ⅱ級 129例,Ⅲ級 417例,Ⅳ級 90例；合并房顫 355例,高血壓 39例,糖尿病 21例,腦或四肢栓塞 53例,冠心病 33例,室性心律失常 14例；術(shù)前有長期吸煙史 72例。心臟彩超檢查示左心房內(nèi)徑(56.6±15.11)mm,＞60 mm者191例；左心室舒張末內(nèi)徑(55.99±11.32)mm,＞60 mm者 175例；左心室收縮末內(nèi)徑(32.28±10.10)mm,＞40 mm者 145例；肺動脈收縮壓 (51.34±18.61)mmHg,＞30 mmHg者 416例；左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)為 52.98%±11.39%,＜40%者 91例；二尖瓣瓣口面積 ＜1 cm2者 196例；提示左心房血栓 38例。心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房顫 355例,ST-T改變 15例,左心室肥大伴勞損 28例,右束支傳導(dǎo)阻滯 22例,室性心律失常 14例,房室傳導(dǎo)阻滯 6例。

本組均擇期行心臟瓣膜置換手術(shù),采用胸部正中切口。除 Bentall手術(shù)外,余瓣膜手術(shù)均經(jīng)升主動脈阻斷。采用中低溫體外循環(huán)(23～30℃),中度血液稀釋(Hct 20%～25%),主動脈根部或直接經(jīng)左右冠狀動脈開口灌注 4∶1含鉀停搏液(2000年前使用晶體冷灌注,2001年后改用含血冷或溫灌注),首次灌注高鉀停搏液 15 ml/kg(K+25 mmol/L),此后每隔 20 min灌注低鉀停搏液 10 ml/kg(K+9 mmol/L),灌注流量 200～300 ml/min。在心臟缺血期間,心包腔置冰水和(或)冰泥降低心臟溫度(控制室間隔溫度于 15℃)。二尖瓣置換采用間斷帶墊片褥式縫合或 2-0 prolene連續(xù)縫合,主動脈瓣置換則全部采用間斷帶墊片褥式縫合；功能性三尖瓣關(guān)閉不全多采用 Kay′s法或 De′Vega法成形 ；合并 ASD或VSD者,同期采用自體心包補(bǔ)片或人工補(bǔ)片修補(bǔ)；合并冠心病者,同期行冠脈搭橋術(shù) 27例。行二尖瓣成形術(shù) 16例,二尖瓣和主動脈瓣成形術(shù) 1例,二尖瓣成形術(shù) +冠脈旁路移植術(shù) 2例,二尖瓣成形術(shù) +室壁瘤切除術(shù) 1例；其余均為瓣膜置換術(shù)。共植入二尖瓣機(jī)械瓣 497例,二尖瓣生物瓣 46例,主動脈瓣機(jī)械瓣 216例,主動脈瓣生物瓣 13例。

本組體外循環(huán)時間為(116.28±57.46)min,主動脈阻斷時間為(85.27±38.17)min,心臟停跳時間為(86.78±38.39)min。其中心臟自動復(fù)跳 415例,電擊除顫復(fù)跳 219例；術(shù)中不能順利脫離體外循環(huán)者 7例,死亡 5例。術(shù)后低心排 29例,使用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)或其他輔助循環(huán) 19例,惡性心律失常 4例,呼吸功能不全 11例,氣管切開 5例,肝功能不全 10例,腎功能不全 18例,消化道出血 6例；呼吸機(jī)輔助時間為(20.77±24.42)h。ICU治療時間為(4.96±5.78)d,住院時間(38.75±22.04)d。本組共死亡 33例 (5.19%),除 1例術(shù)后 122 d死亡外,余均 25 d內(nèi)死亡。死因主要為低心排(16例)、術(shù)后感染(10例)、術(shù)后惡性心律失常(3例)、腦部并發(fā)癥(3例)、多臟器功能衰竭(1例)。

1.2 分析方法 參考 ACC/AHA指南、Euro Score同時結(jié)合臨床經(jīng)驗,選擇22個備選的危險因素,涉及瓣膜數(shù)量、心臟瓣膜手術(shù)史、年齡、性別、手術(shù)年份、術(shù)前二尖瓣閉式擴(kuò)張史、術(shù)前合并房顫、術(shù)前 NYHA心功能分級、高血壓史、糖尿病史、栓塞史、合并冠心病、術(shù)前心律失常、術(shù)前左心房內(nèi)徑、術(shù)前左心室舒張末內(nèi)徑、術(shù)前左心室收縮末內(nèi)徑、術(shù)前肺動脈收縮壓、彩超提示左心房有無血栓、術(shù)中體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、心臟停跳時間、轉(zhuǎn)流中尿量。首先采用單因素分析法,計量資料采用 t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,以及 Logistic單因素回歸分析,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。然后將篩選出的單因素變量采用 Logistic多因素回歸分析,得到獨立的預(yù)測因素。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn),患者的年齡(r=1.625)、聯(lián)合瓣膜病(r=2.314)、術(shù)前 NYHA心功能分級(r=1.785)、術(shù)前心律失常(r=4.238)、合并冠心病(r=2.367)、左心房內(nèi)徑(r=2.684)、體外循環(huán)時間(r=1.854)、主動脈阻斷時間 (r=2.647)、心臟停博時間(r=2.114)與圍手術(shù)期死亡有關(guān),P均 ＜0.05。

2.2 多因素分析結(jié)果 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),合并冠心病(r=4.325)、術(shù)前左心房內(nèi)徑(r=3.392)、術(shù)前 NYHA心功能分級(r=3.068)、體外循環(huán)時間或主動脈阻斷時間(r=1.018)是圍手術(shù)期死亡的 4個獨立預(yù)測因素,且預(yù)測強(qiáng)度依次遞減。

3 討論

一般認(rèn)為,心臟瓣膜患者圍手術(shù)期死亡的主要原因是低心排綜合征、感染等。本組死亡 33例(5.19%),其中死因為低心排綜合征 16例、感染 10例,表明低心排綜合征是術(shù)后死亡的主要原因[1～3]。本組研究結(jié)果顯示,合并冠心病、術(shù)前左心房內(nèi)徑≥60 mm、術(shù)前 NYHA心功能分級Ⅲ ～Ⅳ級、體外循環(huán)時間或主動脈阻斷時間是圍手術(shù)期瓣膜手術(shù)死亡的獨立預(yù)測因素,其預(yù)測強(qiáng)度依次遞減。

合并冠心病的患者心肌射血和儲備功能更差[4～6],對術(shù)中心肌保護(hù)的要求也更高。但由于冠狀動脈狹窄,術(shù)中心肌保護(hù)液不能遍布所有心??；且手術(shù)經(jīng)腔靜脈或右心房插管,循右心房或房室溝路徑進(jìn)入,冰泥、冰水降溫不徹底,致右心的心肌保護(hù)不充分。合并冠心病者,冠脈病變也可導(dǎo)致瓣膜功能異常,即缺血性瓣膜病。缺血性瓣膜病早期死亡率高達(dá) 9.3%～15.0%,這主要由于手術(shù)結(jié)果不僅與瓣膜相關(guān),還與心肌功能有關(guān)。因此,對合并冠心病者,術(shù)前心功能的改善,術(shù)中麻醉、心肌保護(hù)、二尖瓣后瓣的保留、冠狀動脈再血管化,術(shù)后監(jiān)測、多臟器的支持等都是重要的環(huán)節(jié)。

心臟瓣膜病患者心房的收縮雖然對心室充盈不起主導(dǎo)作用,但心房的收縮使心室的充盈量增加1/4,使心室舒張末期容積增大,心室肌收縮前的初長度增加,肌肉收縮力量加大,從而提高了心室的泵血功能,可見心房起著初級泵的作用。研究表明,左心房內(nèi)徑≥60 mm與房顫的發(fā)生密切相關(guān)。因此,一旦發(fā)生房顫,將導(dǎo)致心房內(nèi)壓增加,不利于靜脈血液回流,也可間接地影響心室射血,致心排血量明顯下降。NYHA分級是對心衰程度的評價。瓣膜患者常發(fā)生心肌重構(gòu),心肌收縮力降低,心室舒張功能障礙,因此術(shù)后低心排的發(fā)生率明顯提高。體外循環(huán)及主動脈阻斷時間越長,對心肌保護(hù)的要求也越高,而術(shù)后并發(fā)癥也更多,進(jìn)而各臟器功能受損程度也更嚴(yán)重,因而病死率較高。

另外,老年患者及心臟聯(lián)合瓣膜病病程一般較長,病變較重,合并癥較多,心功能較差,且所累及的臟器也增多,因此圍手術(shù)期死亡率明顯增高。術(shù)前存在心律失常者術(shù)后出現(xiàn)同樣心律失常的可能性明顯增加,尤其是室性心律失常,更是影響手術(shù)成功及生存的主要因素之一。

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