司志平,夏建龍(指導(dǎo))

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 2003級七年制本碩連讀生,江蘇南京 210029;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京 210029)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種膝關(guān)節(jié)退行性改變,為骨科臨床常見疾病之一。隨著我國步入老齡化社會,骨關(guān)節(jié)炎患者的數(shù)量也將隨之明顯增多,成為嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量甚至致殘的疾患之一[1]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是以中醫(yī)理論為指導(dǎo),研究人類體質(zhì)特征、體質(zhì)類型的生理病理特點(diǎn),分析疾病反應(yīng)狀態(tài)、病變性質(zhì)及發(fā)展趨向,闡述人體體質(zhì)與健康、疾病的相關(guān)性,指導(dǎo)疾病預(yù)防、治療以及養(yǎng)生康復(fù)的學(xué)科,是一門以傳統(tǒng)方法和現(xiàn)代科學(xué)方法相結(jié)合的交叉性、應(yīng)用性學(xué)科[2]。

中醫(yī)藥治療 KOA有其獨(dú)特的優(yōu)勢,例如療效可靠、毒副作用相對較小、治療手段較多等,很適合 K0A的病情特點(diǎn)[3]。臨床中我們觀察到體態(tài)肥胖者容易患 KOA,因此考慮體質(zhì)因素是 KOA發(fā)病的一個重要原因。探討如下。

1 中醫(yī)對體質(zhì)的認(rèn)識

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說形成于秦漢時期的《內(nèi)經(jīng)》[4],《靈樞?論痛》載:“筋骨之強(qiáng)弱,肌肉之堅(jiān)脆,皮膚之厚薄,理之疏密,各不同……腸胃之厚薄堅(jiān)脆亦不等。”《素問 ?逆調(diào)論》載:“是人者,素腎氣勝?！薄端貑?厥論 》載:“此人者質(zhì)壯,以秋冬奪于所用?！蔽闹刑岬降摹八亍迸c“質(zhì)”,就是現(xiàn)今的體質(zhì)?！秱s病論》從臨床醫(yī)學(xué)的角度,使中醫(yī)體質(zhì)理論在臨床實(shí)踐中得到了廣泛的應(yīng)用,豐富了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的內(nèi)容,奠定了臨床體質(zhì)學(xué)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)[5]。張仲景從長期大量的臨床觀察中認(rèn)識到,人類體質(zhì)有寒、熱、燥、濕、虛、實(shí)等的偏頗,表現(xiàn)為“強(qiáng)人 ”、“羸人 ”、“濕家 ”、“虛弱家 ”、“素盛今瘦 ”、“舊有微溏 ”、“亡血家”、“其人本虛”等體質(zhì)差異[6],從而導(dǎo)致疾病存在有發(fā)于太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的不同,因而形成遣方用藥上的復(fù)雜多變?！督饏T要略》中不僅強(qiáng)調(diào)“男子”與“婦人”體質(zhì)有別,而且把不同人群體質(zhì)分類與病證聯(lián)系起來,如用“平人”、“強(qiáng)人”、“盛人”、“瘦人”以及“老小”等表示體質(zhì)強(qiáng)弱;用“瘡家”、“失精家”、“中寒家 ”、“酒家”等表示各種體質(zhì)特點(diǎn),并以此作為對某些致病因素的易感性和病證類型傾向性的判斷依據(jù)[7]。張介賓從稟賦的陰陽、臟氣的強(qiáng)弱偏頗、飲食好惡。用藥宜忌等方面,將體質(zhì)分為陰臟型、陽臟型,平臟型 3類[8]。葉桂等醫(yī)家經(jīng)過觀察,總結(jié)出溫?zé)岵≈懈鞣N常見的體制類型,如有氣壯質(zhì)的“正氣尚旺之人”,陰虛質(zhì)的“瘦人陰不足”、“體瘦質(zhì)燥之人”;陽虛質(zhì)的“陽氣素虛之人”等不同類型[9]。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的理論構(gòu)架是自匡調(diào)元于 20世紀(jì) 70年代末提出“體質(zhì)病理學(xué)”以后逐漸形成的[10]。他提出了新的體質(zhì)分型學(xué)說,將人類體質(zhì)分成正常質(zhì)、遲冷質(zhì)、燥紅質(zhì)、倦白光質(zhì)、膩滯質(zhì)及晦澀質(zhì)。王琦[11]領(lǐng)導(dǎo)的課題組,在既往體質(zhì)分類研究基礎(chǔ)上,應(yīng)用多學(xué)科交叉研究方法,提出中醫(yī) 9種基本體質(zhì)類型的概念及診斷表述依據(jù),進(jìn)一步完善體質(zhì)分類系統(tǒng)。并編制《中醫(yī) 9種基本體質(zhì)分類量表》,制定《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》,被認(rèn)定為中華中醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)(試行)。自然人群橫斷面現(xiàn)狀調(diào)查表明,9種體質(zhì)在人群中的分布存在一定的差異性,兼夾體質(zhì)在人群中占有一定的比例[12]。體質(zhì)的差異在非疾病狀態(tài)下同樣客觀存在,從非疾病狀態(tài)的角度來認(rèn)識體質(zhì)的差異性,對分析不同體質(zhì)對不同疾病的易感性差異及其既病后產(chǎn)生某種病變的傾向性差異,具有重要的臨床意義[13]。

2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎辨體質(zhì)論治

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎體質(zhì)學(xué)特征即為病理性體質(zhì)。同一致病因素或同一種疾病,由于患者體質(zhì)的差異,其臨床表現(xiàn)、證型各不相同。不同疾病,由于患者體質(zhì)的不同,其臨床表現(xiàn)、證型亦可大致相同[14]。正是這種體質(zhì)的差異性決定了個體對某些疾病的易感性、發(fā)病傾向性。如過敏體質(zhì)患者往往對花粉、油漆、魚蝦等具有易感性,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常對風(fēng)寒濕等邪氣表現(xiàn)出易感性。同時,體質(zhì)因素對疾病的性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸亦起著重要的作用。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。由于風(fēng)寒濕等外邪侵襲皮肉筋骨,致筋脈氣血失和,閉阻不通。外邪稽留肌膚筋肉之間,寒主收引,可致氣血凝澀不通,出現(xiàn)筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘攣、活動受限等癥狀。體重、姿式等會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)附近韌帶、肌腱、腱膜、肌肉和關(guān)節(jié)軟骨的勞損,使經(jīng)脈閉阻,氣血不暢,不通則痛。此外,跌仆閃挫,絡(luò)破血溢,滲入肌肉腠理之間,形成瘀血,瘀血阻遏,氣機(jī)運(yùn)行不暢,故為腫為痛[15]。楊久山等[16]認(rèn)為,本病的發(fā)生,風(fēng)、寒、濕為誘因,而痰、瘀、熱為其內(nèi)在因素。吳明霞等[17]認(rèn)為腎虛髓虧證、瘀血阻滯證為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病常見癥候。王少山等[18]將本病分為 3期:初期為瘀血阻絡(luò)型,中期為肝腎虧虛型,后期為氣陰兩虛型。王培民[19]將本病分為寒濕痹阻型與痰瘀互結(jié)型。結(jié)合本病的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制及主要發(fā)病證型,初步推斷陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有著易罹性、傾向性。

根據(jù)王琦[20]提出的辨體質(zhì)類型論治,可分述如下。

陽虛質(zhì)膝骨性關(guān)節(jié)炎:①體質(zhì)特征:膝部酸痛或隱痛,腰膝酸軟,畏寒肢冷,性格多沉靜而內(nèi)向,精神萎靡,面色白或黧黑,大便多溏,小便清長,舌淡胖或有齒印、苔薄白,脈沉弱。②調(diào)體法則:補(bǔ)腎溫陽,益火之源。③調(diào)體要點(diǎn):a.溫陽佐以養(yǎng)陰。在溫壯元陽的同時,適量佐以補(bǔ)陰之品,如熟地、山茱萸等。已達(dá)陽得陰助而生化無窮。b.溫陽兼顧脾胃。調(diào)治陽虛之質(zhì)有益氣、補(bǔ)火之別。除溫壯元陽外,當(dāng)兼顧脾胃。c.代表方劑為右歸丸加減。

痰濕質(zhì)膝骨性關(guān)節(jié)炎:①體質(zhì)特征:關(guān)節(jié)腫脹疼痛,形體肥胖,面色淡黃而黯、多脂,痰多,胸悶身重,肢體不爽,苔多滑膩,脈滑,或弦滑。②調(diào)體法則:健脾利濕,化痰泄?jié)帷＂壅{(diào)體要點(diǎn):a.配用溫化通陽。濕為陰邪其性粘滯,宜溫化通陽,根據(jù)病情需要可酌加桂枝、厚樸、干姜以及淫羊藿、補(bǔ)骨脂等,但須防溫?zé)崽^,水液受灼,化熱生變。b.細(xì)察痰瘀互夾。痰濕粘滯,阻遏氣機(jī),常致血瘀,形成痰瘀互夾。治宜化痰利濕,兼以活血。c.少用甘潤之品。甘酸柔潤之藥,亦能滯濕生痰,應(yīng)予慎用。日常飲食宜少食肥甘甜膩食物。代表方劑為蒿芩清膽湯。

血瘀質(zhì)膝骨性關(guān)節(jié)炎:①體質(zhì)特征:膝關(guān)節(jié)脹痛或刺痛,固定不移,以瘦人居多,面色常黯,肌膚甲錯或瘀斑,舌質(zhì)多黯,或有瘀點(diǎn),脈細(xì)或澀。②調(diào)體法則:活血祛瘀,疏利通絡(luò)。③調(diào)體要點(diǎn):a.養(yǎng)陰以活血。由于津血同源,津枯則血燥,體內(nèi)津液不足,“干血”內(nèi)留,亦是血瘀質(zhì)的成因之一。b.調(diào)氣以化瘀。氣滯則血瘀,氣行則血暢,故活血調(diào)體常配以理氣之劑,藥如枳殼、陳皮、柴胡等。c.代表方劑為活血化瘀湯加減。

3 討 論

了解了患者的體質(zhì),未病之前,可采取相應(yīng)的防御措施,以延緩甚至避免發(fā)病;既病之后,針對體質(zhì)的偏差,先安未受邪之地,防止疾病的傳變。治療中,在重視祛除病邪的同時,及時調(diào)整人體臟腑機(jī)能的失調(diào),防患于未然;康復(fù)階段,繼續(xù)改善患者體質(zhì),以期陰平陽秘,內(nèi)環(huán)境平衡。注意這些問題,對于提高臨床療效無疑是十分有益的。將中醫(yī)辨證論治和體質(zhì)分類相結(jié)合貫穿于膝骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療之中,形成一套完整而又行之有效的治療體系,將為防止本病的發(fā)生和發(fā)展提供更科學(xué)的方法。

[1]司同,張素潔,張進(jìn)軍,等.中藥結(jié)合股四頭肌訓(xùn)練治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(12):1194.

[2]曹洪欣.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].第 5版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2004.149.

[3]唐長華,陳波,許彥來,等.中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展[J].江蘇中醫(yī)藥,2008,40(6):1194.

[4]龔海洋,張惠敏,高京,等.中醫(yī)體質(zhì)與證源流考辨[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2004,22(2):300.

[5]李杰.淺談體質(zhì)辨證在《傷寒論》中的應(yīng)用[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,26(4):277.

[6]戴永生.試析張仲景對體質(zhì)的分類意義[J].遼寧中醫(yī)雜志,1995,22(5):196-197.

[7]刁利紅.試析《金匱要略 》中的體質(zhì)分類[J].湖北中醫(yī)雜志,1996,18(1):30-31.

[8]李志庸.明清名醫(yī)全書大成:張介賓醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999.897-898.

[9]黃英志.明清名醫(yī)全書大成見:葉天士醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999.154,116,342,307.

[10]張偉榮,張慶彝.略論體質(zhì)病理學(xué)的基因研究[J].中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2002,8(2):23-24.

[11]王琦.9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,28(4):1-8.

[12]姚實(shí)林,吳芳斌,許霞,等.1003例中醫(yī)體質(zhì)類型流行病學(xué)調(diào)查分析[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,26(1):10-14.

[13]金珉廷,鄭洪新.骨質(zhì)疏松癥的體質(zhì)學(xué)特征[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,11(4):824-826.

[14]潘奔前,周俊亮.辨證調(diào)治在調(diào)整體質(zhì)中的重要性初探[J].新中醫(yī),2006,38(12):3-4.

[15]張蓉,李峰,王常海,等.筋理論在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制及治療中的作用[J].中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(7):645.

[16]楊久山,張維文.通痹湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液24例[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2000,24(6):446-447.

[17]吳明霞,張福強(qiáng),劉獻(xiàn)祥,等.福州市膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)癥候分布[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,18(3):37.

[18]王少山,張世華,邱紅明,等.骨病中西醫(yī)診療學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2001.338-360.

[19]王培民.諸方受教授治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)正骨,1999,11(11):48.

[20]王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué) 2008[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.321-326.