張酬發(fā)

(德興市中醫(yī)院外科,江西德興334200)

重癥急性胰腺炎(SAP),或稱出血壞死性胰腺炎,病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征,由局部病變導(dǎo)致全身多器官損害,特別是肝、腎、心、腦等器官,引起多器官功能不全綜合征。在此,總結(jié)德興市中醫(yī)院2008年1月至2010年5月治療18例SAP臨床資料,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例,男 14例,女 4例,年齡 27～62歲,平均43歲,發(fā)病原因為:膽道疾病12例,其中梗阻性4例,非梗阻性8例;暴飲暴食及飲酒4例,無明確原因2例,手術(shù)治療2例,非手術(shù)治療16例。本組病例均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺組關(guān)于SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療方法

①非手術(shù)治療:具體方法:禁食,鼻胃管減壓;補充體液,防治休克。解痙止痛;抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑的應(yīng)用;營養(yǎng)支持;選擇對腸源性革蘭氏陰性桿菌敏感,又能通過血胰屏障的抗生素應(yīng)用,中藥治療,常用復(fù)方清胰湯加減,胃管內(nèi)灌注每天2次;發(fā)病后2周根據(jù)腹部體征行B超和CT檢查,若出現(xiàn)壞死胰腺組織感染,胰腺周圍膿腫或腹腔膿腫等則行手術(shù)治療。②手術(shù)治療:1例為胰腺組織壞死伴彌漫性腹膜炎,行胰腺被膜切開,徹底松動整個胰腺,清除壞死組織,腹腔及胰床多根多部位引流加灌洗等。1例梗阻性膽道疾病,急診手術(shù)治療,行膽囊切除,膽總管切開取石、T管引流術(shù)。

2 結(jié)果

16例非手術(shù)治療患者中,其中有1例62歲男性入院即出現(xiàn)休克,腎功能衰竭及ARDS,經(jīng)搶救無效死亡。其余15例患者中,并發(fā)休克3例,急性腎功能衰竭1例,腹腔內(nèi)感染2例,胰腺假性囊腫2例,經(jīng)積極的綜合治療而治愈。2例手術(shù)患者,術(shù)后經(jīng)積極的綜合治療而治愈。

3 討論

3.1 非手術(shù)治療

SAP是以胰腺自我消化為基礎(chǔ)的急性化學(xué)性炎癥,以胰腺缺血壞死為主要特征的一種全身性疾病,其病程可分為急性反應(yīng)期,全身感染期和腹膜后殘余感染期[2]。SAP早期(起病后2周內(nèi))是急性反應(yīng)期,由于胰腺腺泡細(xì)胞損傷,導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為腹腔大量積液,滲出物中含有多種被激活的酶和有生物活性的毒性物質(zhì),這些物質(zhì)通過腹膜、胸導(dǎo)管吸收入血,引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),過度的全身炎癥反應(yīng)將會引起遠(yuǎn)處器官損傷或多器官功能不全綜合征(MODS),MODS是SAP的主要死亡原因。SAP早期手術(shù)切除局部灶性壞死組織后并不能阻止壞死的進(jìn)展,反因機(jī)體經(jīng)歷沉重的手術(shù)應(yīng)激加重內(nèi)環(huán)境的紊亂,增加并發(fā)癥的發(fā)生率。通過16例非手術(shù)治療結(jié)果可見,早期非手術(shù)治療不僅可提高治愈率,降低病死率,而且也減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。故主張SAP早期如果診斷明確,無胰腺胰周繼發(fā)感染,無明顯膽道梗阻則宜采用積極的非手術(shù)治療。非手術(shù)治療的重點是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù),注重身體重要臟器生理功能的監(jiān)測與維護(hù),糾正血液動力學(xué)異常,預(yù)防治療休克、肺水腫、呼吸窘迫綜合征(ARDS),急性腎功能衰竭(ARF)及胰性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外國內(nèi)外均有早期血液濾過治療SAP的大量成功報道,表明血液濾過可清除和調(diào)整循環(huán)血液中的炎癥介質(zhì),改善SIRS狀態(tài),減少MODS的發(fā)生和阻斷SAP的進(jìn)一步惡化與胰腺壞死,從而提高SAP的治療效果。

3.2 手術(shù)治療

強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療中轉(zhuǎn)手術(shù)的重要性,必須明確手術(shù)治療的指征。目前,國內(nèi)外學(xué)者趨于一致的共識是,在SAP的早期采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療,無菌性壞死盡量采取非手術(shù)治療,出現(xiàn)壞死感染;胰腺周圍膿腫或腹腔膿腫以及晚期的胰腺假性囊腫等并發(fā)癥時采用手術(shù)治療,凡伴有膽道梗阻的膽源性胰腺炎,應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)[3]。結(jié)合臨床,認(rèn)為有下列情況可以行手術(shù)治療:①經(jīng)積極非手術(shù)治療,病情仍不斷加重,且B超、CT等顯示胰外浸潤范圍仍不斷擴(kuò)大者;②對于那些病情發(fā)展迅速,腹脹和腹膜刺激癥狀嚴(yán)重,生命體征不穩(wěn)定,即被稱之為“暴發(fā)性胰腺炎(FAP)”往往在24 h左右很快引發(fā)多臟器功能不全,應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)引流;③膽石梗阻:由于缺乏十二指腸乳頭切開取石的條件;凡有梗阻者,均行手術(shù)治療,術(shù)后效果好;④胰腺壞死后繼發(fā)感染是絕對手術(shù)指征,臨床上凡出現(xiàn)體溫持續(xù)在38.5℃以上,WBC≥20×109L-1,B超及CT均提示胰腺或胰周壞死組織內(nèi)有氣泡,腹腔穿刺有膿或細(xì)菌培養(yǎng)陽性者均可判斷為壞死組織繼發(fā)感染;一旦證實有感染者均應(yīng)手術(shù)。此時壞死性組織與正常組織界限較為明顯,易于行壞死組織清除。手術(shù)方式應(yīng)盡簡化,目的是去除壞死感染的組織,保證充分引流,阻止大量的炎癥介質(zhì)入血而引發(fā)的級聯(lián)瀑布效應(yīng)。

總之,隨著監(jiān)護(hù)水平的提高,有效藥物的應(yīng)用和支持手段的逐步完善,采用以非手術(shù)治療為主的綜合治療方法可使絕大多數(shù)SAP安全度過急性反應(yīng)期,治愈率可達(dá)85.7%[4],但不能忽視手術(shù)治療的作用,它是綜合治療中不可缺少的措施。因此個體化治療方案更為重要,即早期采取以維持器官功能為中心內(nèi)容的治療,無菌性壞死盡量采用非手術(shù)治療,但對有明顯膽道梗阻、胰腺組織壞死繼發(fā)感染時應(yīng)及時手術(shù)治療。SAP雖然病情兇險,千變?nèi)f化,但一旦掌握了其發(fā)展規(guī)律,按照不同病因、病程,選擇相應(yīng)的合理的治療方案,絕大多數(shù)患者能轉(zhuǎn)危為安。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組,急性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,1997,35(6):773-775.

[2]劉勝利,陳峰,楊德同,等.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療[J].中國普通外科雜志,1999,8(3):172.

[3]秦仁義,高軍.重癥急性胰腺炎的治療現(xiàn)狀[J].腹部外科,2005,18(4):205.

[4]易石堅,李蘭蘭,周國保.重癥急性胰腺炎的綜合治療體會[J].中國普通外科雜志,2003,12(9):315.