丁 杰,林 斌

(1.宿遷市宿豫區(qū)順河鎮(zhèn)醫(yī)院普外科,江蘇宿遷223805;2.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院普外科,江蘇宿遷223800)

腹股溝疝是普外科最常見疾病之一,據(jù)歐美國家的流行病學(xué)資料統(tǒng)計,其發(fā)病率為0.1%～0.5%[1]。傳統(tǒng)的腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)方法是將腹股溝管周圍不相同組織結(jié)構(gòu)高張力縫合來修補(bǔ)腹壁的薄弱或缺損,患者會產(chǎn)生局部的牽扯感及術(shù)后恢復(fù)慢且伴疼痛。有文獻(xiàn)報道,傳統(tǒng)手術(shù)的復(fù)發(fā)率大約為10%～15%[2],而平片修補(bǔ)術(shù)和疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率大約為1%～5%[3]。2007年1月至2008年1月,宿遷市宿豫區(qū)順河鎮(zhèn)醫(yī)院及南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療45例腹股溝疝患者,近期療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例,男 41例,女 4例;年齡 25～75歲,平均(49.5±3.9)歲;病程 6個月～20年,平均(35.9±3.9)個月。其中60歲以上患者34例。斜疝40例(其中復(fù)發(fā)性斜疝5例,嵌頓性斜疝3例),直疝5例。45例中雙側(cè)腹股溝疝6例。成人腹股溝疝分型按疝環(huán)缺損大小、疝環(huán)周圍組織完整性、腹股溝管后壁堅實(shí)程度將腹股溝疝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[4]。 Ⅰ型:疝環(huán)缺損＜1.5 cm(約1指尖),疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力,腹股溝管后壁完整;Ⅱ型:疝環(huán)缺損最大直徑1.5～3.0 cm(約2指尖),疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低,腹股溝管后壁已不完整;Ⅲ型:疝環(huán)缺損＞3.0 cm(＞2指),疝環(huán)周圍腹橫筋膜或薄而無張力或已萎縮,腹股溝管后壁缺損;Ⅳ型:復(fù)發(fā)疝。其中Ⅰ型7例,Ⅱ型 21例,Ⅲ型12例,Ⅳ5例。本組患者中合并有糖尿病者5例、心、腦血管疾病者7例、慢性支氣管炎肺氣腫者3例、前列腺增生及腹盆腔手術(shù)史者2例。

1.2 手術(shù)方法

45例患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉下的普理靈疝裝置行無張力疝修補(bǔ)術(shù)。具體步驟如下:①皮膚切口及大小選擇與傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相同。②依次切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜,向上、向下分離,充分顯露腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合腱、腹股溝韌帶及恥骨結(jié)節(jié),至此建立第1個間隙,以容納上層普理靈疝裝置(美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)),注意避免損傷髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)。③游離精索,游離長度約4～6 cm,避免損傷血管,并保護(hù)生殖股神經(jīng),在精索內(nèi)側(cè)找到灰白色的疝囊。④游離疝囊。對于斜疝,找到疝囊頸,小疝囊完全游離后回納腹腔;大疝囊橫斷,遠(yuǎn)端徹底止血后曠置,近端疝囊連續(xù)縫閉后回納腹腔;對于直疝疝囊在海氏三角游離后直接回納腹腔。⑤分離腹膜前間隙。沿疝囊切開腹橫筋膜1圈,鉗夾切開的腹橫筋膜,以食指及濕紗布鈍性分離腹膜前間隙,內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合后方,上至腹內(nèi)斜肌深面,外至內(nèi)環(huán)口外上方,下至恥骨梳韌帶,然后用2塊濕紗布填塞5 min。此即建立第2個間隙(直徑約10 cm),以容納下層普理靈疝裝置。對于斜疝患者,從疝環(huán)上方進(jìn)入腹膜前間隙;對于直疝患者,則在海氏三角游離回納疝囊后進(jìn)入腹膜前間隙。⑥將上層普理靈疝裝置對折,用血管鉗固定上層普理靈疝裝置;將下層普理靈疝裝置植入腹膜前間隙;中間體位于疝環(huán)內(nèi)。上層普理靈疝裝置(橢圓型)位于腹外斜肌腱膜下間隙,使其縱軸與腹股溝韌帶平行;用手指將下層普理靈疝裝置展平于腹膜前間隙,于疝環(huán)處將上層普理靈疝裝置剪一缺口,以容精索通過。上層普理靈疝裝置可根據(jù)情況適當(dāng)修剪,使其展平后上緣超過腹橫肌的弓狀下緣,內(nèi)側(cè)超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm。然后將上層普理靈疝裝置缺口處縫合,兩邊分別縫合2～3針固定于腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱和恥骨結(jié)節(jié)筋膜上。如患者有增大腹腔壓力的疾病史、疝環(huán)較大,可將中間體縫合于疝環(huán)上,以防下層普理靈疝裝置膨出。⑦徹底止血后縫合腹外斜肌腱膜及皮下、皮膚。

2 結(jié)果

45例患者中,手術(shù)時間 35～90 min,平均(44.9±4.9)min。術(shù)后6～12 h即可進(jìn)食及下床活動。術(shù)后尿潴留7例,其中5例留置導(dǎo)尿1～2 d,2例經(jīng)局部熱敷、按摩后自行解尿。術(shù)后陰囊輕度腫脹6例,經(jīng)托起陰囊平躺1～2周后消退。局部輕微疼痛、牽拉感5例,無一例使用止痛藥。無切口感染。切口均Ⅰ期愈合,于術(shù)后4～7 d痊愈出院。45例患者術(shù)后隨訪6～24個月,無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝的手術(shù)基礎(chǔ)是基于人體局部解剖及病理狀態(tài)下相應(yīng)變化的認(rèn)識。Henri Fruchaud關(guān)于腹股溝的解剖理論是目前疝修補(bǔ)手術(shù)的理論基礎(chǔ)[5]其主要有:①腹股溝區(qū)沒有橫紋肌的支持;②腹股溝區(qū)的腹外斜肌無外科價值;③精索和血管通過該區(qū)使之成為腹壁薄弱區(qū);④腹橫筋膜在承受腹內(nèi)壓時是完整緊密的;⑤肌恥骨孔是深層的薄弱區(qū),該區(qū)僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力。因此,腹股溝區(qū)薄弱結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜缺損被認(rèn)為是疝發(fā)生的根本原因?；诟构蓽暇植康慕馄噬硖攸c(diǎn),腹內(nèi)壓升高時腹橫筋膜承受壓力最大,而修補(bǔ)裝置底層片可能承受 1 724 kPa[6]。

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)是將不同解剖層次的組織有張力的縫合,其缺點(diǎn)為:①手術(shù)分離廣泛,損傷大;②手術(shù)時間長;③術(shù)后疼痛及牽扯感明顯;④手術(shù)至下床時間長,并發(fā)癥多;⑤短期復(fù)發(fā)率高,直疝為19.05%,斜疝為5.46%[7]。而無張力疝修補(bǔ)術(shù)克服了以上缺點(diǎn),最常用的有平片、網(wǎng)塞2種。但前者修補(bǔ)腹股溝管后壁作用較弱,不適合較大疝囊。網(wǎng)塞對較大疝囊同樣易發(fā)生移位導(dǎo)致復(fù)發(fā),且較多患者反映異物感明顯。筆者對45例腹股溝疝患者采用普理靈疝裝置行無張力疝修補(bǔ)術(shù)。此裝置是在總結(jié)各種疝修補(bǔ)材料優(yōu)、缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上開發(fā)出的新型疝修補(bǔ)裝置,符合疝的解剖修復(fù),可避免平片修補(bǔ)法需進(jìn)行大量縫合固定及網(wǎng)塞充填法因移位和填塞網(wǎng)片收縮造成的疝復(fù)發(fā)。普理靈疝裝置包括3個相連接的部分:①下層補(bǔ)片,用于腹膜前間隙的修補(bǔ)。②類似網(wǎng)塞的連接部,用于疝環(huán)的填塞。③上層補(bǔ)片,用于修復(fù)聯(lián)合腱與腹股溝韌帶間的缺損。該方法只需少量縫合即可防止補(bǔ)片的移動,可減少因縫合造成的神經(jīng)損傷。由于是與腹壁相吻合的平行結(jié)構(gòu),置入后患者不適感較輕微。其材料為大孔結(jié)構(gòu)的聚丙烯網(wǎng),巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和新生血管等可進(jìn)入并在補(bǔ)片中增殖,能防止感染和增加修補(bǔ)處的機(jī)械穩(wěn)定性,防止復(fù)發(fā)[4],特別適用于腹壁缺損嚴(yán)重的老年性腹股溝疝。為使手術(shù)成功必須注意以下幾個方面:(1)術(shù)中應(yīng)注意:①腹膜前間隙的分離,應(yīng)距內(nèi)環(huán)邊1～2 cm進(jìn)行剝離。此處腹橫筋膜與腹膜較容易分離。在腹膜與腹橫筋膜間放入1塊干紗布,用食指向四周推壓此紗布,使腹膜前間隙化,可防止損傷及減少滲血,在放入普理靈疝裝置前將此紗布取出。②用食指將下層普理靈疝裝置鋪展開,可通過搖動連接部及囑患者臌腹、咳嗽等促使普理靈疝裝置展平;放好后,上層普理靈疝裝置的長軸應(yīng)與腹股溝韌帶的方向一致。③置入下層片后將內(nèi)環(huán)與裝置兩層片之間的連接體縫合固定2～3針,以防止移位及復(fù)發(fā)。④上層普理靈疝裝置剪一精索開口,容精索通過后,在精索外側(cè)將此開口縫合,松緊應(yīng)以不壓迫精索為度。過松可能造成疝復(fù)發(fā),過緊則影響睪丸血運(yùn)。(2)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防:人工材料無張力疝修補(bǔ)術(shù)的主要并發(fā)癥是血腫及感染,筆者體會應(yīng)注意以下幾方面:①術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格止血,手術(shù)當(dāng)天應(yīng)以沙袋壓迫傷口處,防止?jié)B血。②術(shù)中嚴(yán)格無菌操作,術(shù)后適量使用抗生素,預(yù)防感染。③術(shù)后6～12 h可鼓勵患者下床活動。

總之,普理靈疝裝置行無張力修補(bǔ)腹股溝疝手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有操作簡單、損傷小、適應(yīng)證廣、手術(shù)時間短、術(shù)后進(jìn)食及下床自主活動早、術(shù)后并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),是一種較好的術(shù)式。

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