隋金頗,張元民,葛幫榮,謝士成,宋富強

(1濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東濟寧 272006;2濟寧市第一人民醫(yī)院)

2002年 1月 ～2009年 11月,我們對 22例(26個髖關(guān)節(jié))強直性脊柱炎(AS)引起的髖關(guān)節(jié)強直患者行生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?，F(xiàn)報告如下并回顧性分析其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組22例中,男19例,女2例;年齡 21～49歲,平均 41.6歲。病程 2～30 d,平均21.3 d。需助行器行走者 18例,需扶雙拐者 2例,生活完全不能自理者 2例。髖關(guān)節(jié)活動度為 0°;髖關(guān)節(jié)Harris評分[1]6～53分,平均25.0分。所有患者 X線檢查均有骶髂關(guān)節(jié)炎改變,Ⅲ級者 14例,表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化,關(guān)節(jié)邊緣模糊,有侵蝕病變伴關(guān)節(jié)間隙消失;Ⅳ級者 10例,髖關(guān)節(jié)完全融合,呈強直狀態(tài)。X線片示髖關(guān)節(jié)有骨小梁通過,關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或消失。血沉＞30mm/h者19例,最高者為65mm/h。

1.2 手術(shù)方法 均采用全麻?；颊呔?cè)臥位,雙髖強直者先手術(shù)較重側(cè)。均取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口,自髖關(guān)節(jié)前方進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。保留股骨距 1.0～1.5 cm。參照髖臼上緣位置對股骨頸進(jìn)行二次截骨。用髖臼銼在真臼原位造臼,髖臼成形。保持 5°～25°前傾角及 30°～50°外展角。如為完全強直則不必強求打磨至真臼,借助原關(guān)節(jié)面殘留的部分灰白色軟骨尋找真臼關(guān)節(jié)面。以 外展 40°～45°,前傾10°～15°安放髖臼假體。依次擴髓,前傾 15°安放股骨假體及股骨頭假體(均采用生物型假體)。復(fù)位,觀察髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性。生理鹽水沖洗,置引流管。依次縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用頭孢唑啉納預(yù)防感染 3 d,24～36 h拔除引流管。術(shù)后當(dāng)天主動進(jìn)行下肢肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動,術(shù)后24 h下地扶助行器、患肢不負(fù)重活動,雙側(cè)手術(shù)者利用上肢力量扶助行器站立鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)方法 髖關(guān)節(jié)功能評定采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[1],檢測髖關(guān)節(jié)總活動度(屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋)。采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件,數(shù)據(jù)分析用 t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組22例(26個髖關(guān)節(jié))術(shù)后恢復(fù)順利,切口均一期愈合,術(shù)后均無感染、脫位、坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。平均隨訪 26個月,患者髖關(guān)節(jié)疼痛均消失,步態(tài)基本恢復(fù)正常,無假體松動、異位骨化發(fā)生。關(guān)節(jié)活動度明顯改善,髖關(guān)節(jié)總活動度平均為145.6°,屈髖平均91.2°,髖關(guān)節(jié)Harris評分為91.6分,與術(shù)前比較,P均 ＜0.05。需助行器行走者 18例、需扶雙拐者 2例、生活完全不能自理者 2例術(shù)后生活均可自理。

3 討論

3.1 AS引起的髖關(guān)節(jié)強直患者的手術(shù)切口選擇根據(jù)筆者經(jīng)驗,切口選擇主要取決于術(shù)者習(xí)慣及經(jīng)驗。對于髖關(guān)節(jié)強直于伸直位或屈曲程度 ＜45°者,采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口或后外側(cè)切口均可順利完成手術(shù)操作[2]。我們認(rèn)為,髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口,有利于髖關(guān)節(jié)前方攣縮組織松解,進(jìn)行雙側(cè)同期髖關(guān)節(jié)置換時有利于雙下肢等長;對于屈曲程度 ＞45°者,取后外側(cè)入路能更清晰的暴露股骨頸及髖臼,有利于股骨頸的截骨。

3.2 偏心距恢復(fù) 恢復(fù)偏心距是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要指標(biāo)[3]。減小假體的偏心距能增加假體脫位的危險性。術(shù)前可根據(jù) X線片測量估算假體偏心距,但AS患者因體位的關(guān)系,術(shù)前偏心距不易準(zhǔn)確估計[4]。因此,對于 AS導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)強直患者,應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)念i干角假體系統(tǒng),以助于手術(shù)對偏心距的恢復(fù),有助于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及增加患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的活動范圍。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后獲得的頸干角通常比生理狀態(tài)要大,偏心距隨之減少[5]。根據(jù)我們的經(jīng)驗,偏心距的增加,一方面會增加髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的張力,有利于維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定;另一方面對肢體長短的影響并不明顯,術(shù)后可以獲得滿意的步態(tài),因此頸干角接近正常的假體需要使用加長偏心距,以防置換側(cè)肢體顯著延長,避免術(shù)后肢體不等長。

3.3 假體安裝 正常安放髖臼假體位置為外展40°～45°,前傾 10°～15°[6]。由于 AS患者脊柱及髖關(guān)節(jié)畸形,髖關(guān)節(jié)處于過度前傾位置,因此應(yīng)減小髖臼假體及股骨假體的前傾角,減少前脫位的風(fēng)險[7,8]。對單純髖關(guān)節(jié)屈曲畸形者可用常規(guī)方法安放假體;對伴有下肢內(nèi)旋畸形者,應(yīng)適當(dāng)減小髖臼假體前傾角,加大股骨假體前傾角;對伴有下肢外旋畸形者,應(yīng)加大髖臼假體前傾角,減小股骨假體前傾角。

3.4 髖臼成形時注意要點 通過本手術(shù),我們認(rèn)為髖臼成形時應(yīng)注意以下幾點：①確定髖臼位置。②以髖臼銼從小到大磨削髖臼內(nèi)股骨頭,在真臼原位造臼,髖臼成形。③髖臼內(nèi)軟骨下骨對于髖臼假體起支撐作用,是固定髖臼假體的基礎(chǔ),因此術(shù)中不能過多切除,以避免造臼過深,造成臼底骨缺損而導(dǎo)致的假體松動及脫位。④對髖臼缺損者,應(yīng)將已截除的股骨頸的骨質(zhì)修整后置于髖臼底部,用髖臼銼反轉(zhuǎn)植骨或打壓植骨,重建臼底,然后將髖臼假體置入。

3.5 術(shù)后康復(fù)鍛煉 AS所導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)強直患者一般病程長。本組病程 2～30 d,平均21.3 d;髖關(guān)節(jié)周圍肌肉廢用性萎縮嚴(yán)重,因此術(shù)后患者系統(tǒng)功能鍛煉尤為重要。患者入院后即開始行雙上肢、健側(cè)下肢肌力訓(xùn)練,對于雙髖關(guān)節(jié)強直行雙髖關(guān)節(jié)置換患者注意加強雙上肢肌力訓(xùn)練,以便術(shù)后應(yīng)用助行器及拐杖。但我們認(rèn)為,還應(yīng)該根據(jù)具體病情,結(jié)合術(shù)中、術(shù)后情況決定術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度及訓(xùn)練強度。

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