鄭景存,姜 寧,王國增,石 泉,賀 偉,趙玉隆,章 璟,顧 燕,馬 杰,單 哉,楊 芳

(上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院,上海 200135)

2005年 10月 ～2009年 3月,我們采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石 1 300例,其中臨床資料完整者 900例。現(xiàn)作回顧性分析,探討其療效。

1 資料分析

本組 900例輸尿管結(jié)石患者中,男 530例,女370例;年齡 19～80歲,平均 41歲;輸尿管上段結(jié)石 260例、中下段結(jié)石 640例,并發(fā)輸尿管息肉 98例;單發(fā)結(jié)石804例,多發(fā)結(jié)石96例;結(jié)石大?。?.6 cm×0.4 cm×0.5 cm～2.2 cm×1.2 cm×0.8 cm。900例均行X線腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVU)、B超或CT檢查證實。均在硬膜外麻醉下取截石位,經(jīng)尿道置入Wolf或Storz F8/8.9半硬輸尿管鏡(無需先行輸尿管擴張),直視下靠水壓擴張輸尿管口,輸尿管鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入輸尿管,看到結(jié)石后插入365或550 nm光纖,激光碎石能量為0.6～1.2 J、頻率為 6～12 Hz。光纖頭直接接觸結(jié)石表面,采用蠶食法將結(jié)石擊碎成直徑 ＜2 mm的碎石后留置F6雙 J管引流。對于嵌頓性息肉包裹的結(jié)石,先用鈥激光切除息肉顯露結(jié)石后再行碎石,較大的碎石可用異物鉗取出至膀胱內(nèi),細小的結(jié)石隨沖洗液或尿液排出。黏膜出血者予以激光燒灼止血。術(shù)后 2～4周在膀胱鏡下拔除雙 J管,術(shù)后 2～12周復(fù)查 B超、KUB或CT。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為20～90m in,平均34min。640例輸尿管中下段結(jié)石患者中,單次碎石成功 624例(97.5%),16例因輸尿管結(jié)石下端管腔狹窄扭曲無法通過輸尿管鏡,留置雙 J管后改行體外沖擊波碎石(ESWL),碎石成功;260例輸尿管上段結(jié)石患者中,原位碎石成功 220例(86.2%),40例結(jié)石回漂至腎盞內(nèi),留置雙J管后改行ESWL碎石成功。本組患者術(shù)后平均住院時間為3.1 d,術(shù)后隨訪2周～6個月,平均 3個月,發(fā)生輸尿管小穿孔 6例,留置雙J管引流1個月后愈合,無輸尿管狹窄、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著腔內(nèi)技術(shù)和腔內(nèi)器械的不斷完善,輸尿管結(jié)石的治療朝微創(chuàng)和無創(chuàng)方向發(fā)展。輸尿管鏡電視監(jiān)視下碎石取石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石安全有效的技術(shù)之一[1]。腔內(nèi)碎石術(shù)有超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石和鈥激光碎石。鈥激光波長為2 100 nm,是一種脈沖式固體激光,發(fā)射時間僅為0.25ms,瞬時功率可達到10 kW,可擊碎各種成分和密度的結(jié)石[2]。按照操作要求[3,4],光纖頂端與輸尿管間保持 1mm左右的距離時,對輸尿管黏膜損傷較輕;組織穿透深度≤0.5 mm,可有效避免輸尿管狹窄的形成。同時電視監(jiān)視下導(dǎo)絲引導(dǎo)進鏡,可避免輸尿管穿孔的發(fā)生。本組 900例患者中,除碎石手術(shù)開展初期有 6例出現(xiàn)輸尿管壁小穿孔外,余未發(fā)生其他并發(fā)癥。

本組輸尿管上段結(jié)石患者中,輸尿管鏡鈥激光碎石的成功率達 86.2%,對于有結(jié)石回漂至腎盞者,結(jié)合ESWL治療碎石效果好。結(jié)石位置較高回漂至腎盂的患者,可通過抬高患側(cè)腎臟繼續(xù)于腎盂內(nèi)直視下碎石;回漂至腎盞的結(jié)石,可留置雙J管后改行ESWL治療或換用輸尿管軟鏡碎石。輸尿管上段結(jié)石回漂可能與以下因素有關(guān)：鈥激光碎石能量過大;灌注沖水壓力過大;結(jié)石上段輸尿管擴張積水。對此可采用以下方法進行預(yù)防：①向輸尿管結(jié)石近端插入球囊狀導(dǎo)管,越過結(jié)石后充盈球囊,以阻止結(jié)石向上移動,尤其對結(jié)石以上輸尿管明顯擴張者。②碎石能量應(yīng)＜1.0(0.6～0.8)J,頻率＜10(6～8)Hz[4],以避免因為激光功率過大導(dǎo)致結(jié)石移位。③碎石時沖洗液壓力流速勿過大,必要時看到結(jié)石后停止灌注,利用輸尿管自身蠕動間隙,在清楚顯露結(jié)石的時間碎石。對于輸尿管中下段結(jié)石,ESWL定位困難或治療失敗者以及經(jīng)ESWL治療后形成“石街”者,輸尿管鏡鈥激光碎石具有很高的成功率。對于嵌頓時間較長的結(jié)石,往往會并發(fā)息肉,嚴(yán)重者可形成一個“結(jié)石托”包裹結(jié)石,且患側(cè)腎臟功能較差,原位ESWL治療不易成功,超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石對此類結(jié)石療效不佳[5]。鈥激光碎石時可以通過激光切割、燒灼和汽化先處理息肉,清楚顯露結(jié)石后再碎石[6]。

鈥激光碎石術(shù)后常規(guī)留置輸尿管雙J管引流,有助于防止碎石后繼發(fā)黏膜水腫、出血或輸尿管損傷后梗阻造成的炎癥或尿外滲,也可防止排石過程中形成“石街”導(dǎo)致的感染、積水及腎功能受損。因大部分患者術(shù)前已有腎積水并腎功能減退,術(shù)后留置雙 J管有助于促進腎功能迅速恢復(fù)[7,8]。

鈥激光碎石術(shù)的主要缺點為費用較高,但因患者術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短,從另一個方面也減少了總住院費用?？傊?我們認(rèn)為,輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石療效好、安全,可作為治療輸尿管結(jié)石,尤其是輸尿管中下段結(jié)石的首選方法。

[1]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：289-296.

[2]Triantafyllidis A,Kallaitzis C,Giannakopolos S,et al.Holium laser lithotripsy of ureteral calculi：our initial experience[J].Urol Int, 2007,27(1)：24-27.

[3]徐偉,劉成倍,王祥林.輸尿管硬鏡結(jié)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石(附235例報告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2007,12(2)：122-123.

[4]Lam JS,Greene TD,Gupta M.Treatment of proximal ureteral calculi：holmium laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy[J].JU rol,2002,167(5)：1972-1976.

[5]Jeon SS,Hyun JH,Lee KS.A comparison of holmium：YAG laser with lithoclast lithotripsy in ureteral calculi fragmentation[J].Int J Urol,2005,12(6)：544-547.

[6]周琦,周祥福.輸尿管結(jié)石大小、位置、成分等對輸尿管鏡鈥激光碎石療效的影響 [J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2008,1(2)：122.

[7]戚德峰,吳開俊,李遜,等.輸尿管內(nèi)支架對兔上尿路流動力學(xué)的影響 [J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2004,24(11)：1260-1262.

[8]Gerber GS,Socton BR.Use of stents after ureteroscopic stone removal[J].JEndourol,2006,20(6)：383-385.