宋 旻,于年強(qiáng),張 冰,高振利,王 琳

(1乳山市中醫(yī)醫(yī)院,山東乳山 264500;2煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院)

輸尿管口周圍膀胱腫瘤是一種特殊類型的膀胱腫瘤,傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式是膀胱部分切除術(shù)加輸尿管膀胱再植,但術(shù)后常有一部分患者發(fā)生不同程度的輸尿管梗阻。2005年 1月 ～2009年 10月,我們采用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡下D-J管逆行置入治療輸尿管口周圍膀胱腫瘤 16例,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男14例,女2例;年齡38～79歲,平均 62歲。單發(fā)腫瘤 10例,腫瘤基底距一側(cè)輸尿管口均＜2 cm;多發(fā)腫瘤6例,其中至少1枚腫瘤基底距一側(cè)輸尿管口＜2 cm。腫瘤直徑＞3 cm者1枚,＜3 cm者17枚。本組術(shù)前均行膀胱鏡檢查并活檢證實(shí)為膀胱尿路上皮癌。IVU檢查均無(wú)輸尿管或腎積水。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻,采用Olympus等離子電切系統(tǒng),F27外鞘,12°電切鏡,電切功率為 280 W,電凝功率為90W,NS連續(xù)沖洗。直視下置入電切鏡。首先將突入膀胱腔內(nèi)腫瘤完全切除,多發(fā)腫瘤者,先切除輸尿管口以外的腫瘤,然后切除腫瘤基底部至深肌層,最后切除包括輸尿管口在內(nèi)的腫瘤基底周圍2 cm內(nèi)的膀胱壁至深肌層。分別收集該3次切除標(biāo)本送病理檢查,電灼創(chuàng)面止血,退出電切鏡。輸尿管鏡重新進(jìn)入膀胱,找到電切后的輸尿管口,逆行插入斑馬導(dǎo)絲至腎盂,退出輸尿管鏡,沿導(dǎo)絲留置F5D-J管至同側(cè)輸尿管內(nèi)。重新進(jìn)輸尿管鏡,觀察D-J管位置是否合適。位置不合適者通過(guò)抓鉗進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。留置導(dǎo)尿管,術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用抗生素預(yù)防感染3～7 d,導(dǎo)尿管 5～10 d后拔除。根據(jù)病理診斷,于術(shù)后第 7天開(kāi)始行吡柔比星膀胱灌注化療,1次/周,連續(xù) 8次,以后 1次/月,連續(xù) 8次。術(shù)后 1個(gè)月拔除 D-J管。

2 結(jié)果

16例手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間為 50～165 min,平均63m in;術(shù)中出血30～150 ml,平均56m l,無(wú)輸血病例。無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后病理診斷：膀胱尿路上皮癌,其中Ta期 4例,T1期 10例,T2期2例;G1級(jí) 6例,G2級(jí) 8例,G3級(jí) 2例。16例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為 10～58個(gè)月,平均 28.9個(gè)月,復(fù)發(fā)3例(18.6%),復(fù)發(fā)開(kāi)始時(shí)間為術(shù)后9～29個(gè)月,平均 15.2個(gè)月,均為非原位復(fù)發(fā),均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除手術(shù)和盆腔放療,術(shù)后再未復(fù)發(fā)。隨訪期間無(wú)死亡病例。術(shù)后 6個(gè)月有 2例發(fā)生輸尿管輕度反流,術(shù)后 1 a有1例發(fā)生輸尿管輕度反流,隨訪期間無(wú)輸尿管口狹窄及上尿路腫瘤種植發(fā)生,同側(cè)腎功能無(wú)影響。

3 討論

輸尿管口周圍膀胱腫瘤的經(jīng)典治療方法是膀胱部分切除同時(shí)行輸尿管再植,但該法手術(shù)創(chuàng)傷較大,對(duì)于肥胖及有腹部手術(shù)史的患者手術(shù)操作較困難。國(guó)內(nèi)也有通過(guò)繞輸尿管口膀胱舌狀切除聯(lián)合改良Huctch-Ⅱ輸尿管移植術(shù)治療輸尿管周圍膀胱腫瘤的報(bào)道[1],雖然操作有所簡(jiǎn)化,仍是一種開(kāi)放手術(shù)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療輸尿管周圍膀胱腫瘤近年來(lái)常有報(bào)道,但療效相差較大,且大多數(shù)不留置D-J管,術(shù)后常發(fā)生暫時(shí)或永久性輸尿管口狹窄、輸尿管口移位,甚至輸尿管開(kāi)口閉鎖等并發(fā)癥,如患者不能按時(shí)隨訪,則可能造成腎積水或腎積水加重,影響該側(cè)腎功能[2～5]。

本觀察結(jié)果顯示,經(jīng)尿道等離子電切術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡下D-J管逆行置入治療輸尿管口周圍膀胱腫瘤無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥,術(shù)后 1 a隨訪除 1例輸尿管輕度反流外,無(wú)輸尿管口狹窄、上尿路腫瘤種植發(fā)生,同側(cè)腎功無(wú)影響。

我們認(rèn)為,該手術(shù)方式有以下優(yōu)勢(shì)：①輸尿管口的抗反流機(jī)制主要是由膀胱壁內(nèi)段輸尿管周圍的Weldeyer鞘和Weldeyer間隙的共同作用完成,但該段結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度通常不超過(guò)1 cm,在腫瘤電切過(guò)程中必然受損引起程度不同的反流,電切后留置 D-J管可促進(jìn)尿液引流,減輕嚴(yán)重反流帶來(lái)的腰痛癥狀。②置入D-J管有利于術(shù)中對(duì)腫瘤基底區(qū)的加深、加寬切割,減少了對(duì)輸尿管管口電切損傷的顧慮,同時(shí)有利于創(chuàng)面止血,防止術(shù)后出血的發(fā)生。③術(shù)后 D-J管的支架作用避免了電切創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中對(duì)輸尿管末端牽拉導(dǎo)致管口移位、狹窄而帶來(lái)的腎功損害。

行本手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①雖然輸尿管口周圍膀胱腫瘤電切后逆行種植的報(bào)道甚少,但該風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在[6]。因此,應(yīng)對(duì)原發(fā)部位腫瘤徹底切除,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)這類患者的術(shù)后隨訪。②輸尿管口電切后通常會(huì)回縮,開(kāi)口方向發(fā)生改變,且缺乏固定性,膀胱鏡下插管難度較大。我們采用輸尿管鏡下插管,將輸尿管鏡放在輸尿管口位置,留置斑馬導(dǎo)絲,經(jīng)導(dǎo)絲留置D-J管,均取得成功。我們的經(jīng)驗(yàn)是腫瘤電切后應(yīng)當(dāng)仔細(xì)止血,使視野清楚,認(rèn)清管口位置,以便在更換輸尿管鏡后能夠容易的找到管口。

總之,經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療輸尿管口周圍膀胱腫瘤,術(shù)后輸尿管鏡下 D-J管逆行置入既保證了手術(shù)切除效果,又消除了輸尿管口狹窄等手術(shù)并發(fā)癥,是一種可行、有效且微創(chuàng)的治療方法。

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