楊立新,馬鳳巧,朱 清,張立華

(1南陽市中心醫(yī)院,河南南陽 473000;2南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校)

2004年 4月 ～2010年 5月,我們共行低溫腎蒂阻斷下保留腎單位的腎部分切除術(shù) 32例?，F(xiàn)回顧性分析其臨床資料,評估該手術(shù)治療小腎癌的安全性及合理性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例中,男 20例,女12例;年齡24～67(45.7±1.7)歲。體檢時發(fā)現(xiàn) 25例,與腎癌無關(guān)的其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn) 7例。32例均行超聲、CT腎臟平掃加增強檢查,均發(fā)現(xiàn)腫瘤;17例行MRI檢查。均為單側(cè)發(fā)病,腫瘤位于左腎18例,右腎 14例;位于腎上極 10例、中部 5例、下極 17例,腫瘤直徑(4.0±1.5)cm。孤立腎并發(fā)腎腫瘤4例。術(shù)前行血尿常規(guī)檢查及胸部 X線片、靜脈腎盂造影(IVU)等檢查,均無肺轉(zhuǎn)移灶,腎門及腹膜后淋巴結(jié)無腫大,腎靜脈及下腔靜脈無癌栓侵犯,尿液脫落細胞學(xué)檢查陰性。

1.2 手術(shù)方法 均在全麻下手術(shù)。經(jīng)第11肋間手術(shù)入路,游離腎周,確認腎腫瘤與腎周組織無粘連。顯露腎蒂,直接以帶硅膠管外套的辛氏鉗或腸鉗阻斷腎動靜脈。在阻斷動脈前5～10min,快速靜滴甘露醇125m l。阻斷腎臟血供后在腎周用NS冰屑降溫、靜滴肌酐。先用電刀將腫瘤周圍的腎周脂肪剔除,顯露腎實質(zhì)表面。確認腫瘤邊界后在腫瘤邊緣外0.5～1.0 cm處切除腫瘤。腫瘤位于腎極者行腎部分切除,中部者行楔形切除術(shù)。將腫瘤連同其表面的腎周脂肪一并取出,取 4～5處腎切緣隨機活檢,確診腫瘤性質(zhì)及切緣陰性后,先用 4-0可吸收線縫合腎段血管斷端及集合系統(tǒng)殘段,再用 2-0可吸收線間斷“8”形縫合腎實質(zhì)創(chuàng)面。腎周脂肪墊填塞創(chuàng)緣上面打結(jié),關(guān)閉切口。常規(guī)留置腎周引流管。術(shù)后絕對臥床 7～10 d,予以抗感染、止血及輸液等支持治療,觀察腎周引流管及導(dǎo)尿管引流情況。無血尿、發(fā)熱及腎周引流液時拔除腎旁引流管。術(shù)后2周行雙腎 CT檢查。

2 結(jié)果

32例均順利完成手術(shù),其中成功行保留腎單位手術(shù)30例(切緣陰性),手術(shù)時間為(120±25)min,出血量為(200±50)ml,術(shù)中腎蒂阻斷時間為(35± 10)min。術(shù)中活檢報告切緣陽性者2例,改行根治性腎臟切除術(shù)。術(shù)后病理檢查示腎透明細胞癌 22例,腎顆粒細胞癌 9例,腎混合細胞癌 1例?；颊哂谛g(shù)后 2周采用干擾素或白介素化療連續(xù) 3個月,定期行X線胸片、超聲或CT等檢查。隨訪0.5～6 a, 3 a生存率為 100%,5 a生存率為 93.8%。死亡 2例(分別死于肺部轉(zhuǎn)移和心肌梗死)。

3 討論

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤之一,早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)根治是治療腎癌最有效的方法。目前隨著人們健康意識的增強及超聲、螺旋 CT的廣泛應(yīng)用,無經(jīng)典腎癌表現(xiàn)(疼痛、血尿、腫塊、發(fā)熱等)的早期無癥狀腎癌檢出率呈明顯上升趨勢[1],本組體檢發(fā)現(xiàn)25例(78%)。小腎癌的早期發(fā)現(xiàn)及診斷,提高了患者術(shù)后的長期存活率。雖然根治性腎切除是腎癌外科治療的金標(biāo)準,但行該手術(shù)后發(fā)展為慢性腎功能不全的患者越來越多,因此探索保留腎單位的腎部分切除術(shù)成為必然。長期隨訪結(jié)果顯示[2]根治性腎切除與保留腎單位的腎部分切除術(shù)療效相同,但對術(shù)后腎功能影響小,目前后者已為我國治療小腎癌的常用手術(shù)方法[3],而腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)更具有創(chuàng)傷小及患者恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點[4],但其開展受人員、經(jīng)濟、設(shè)備及其患者自身的手術(shù)局限性等影響,目前我國很多地區(qū)仍未開展該手術(shù)。本組 32例均采用開放手術(shù)。

保留腎單位的腎部分切除術(shù)的并發(fā)癥主要為腎癌局部復(fù)發(fā)、出血、漏尿、輸尿管梗阻、腎功能不全和感染[5],因此我們認為該手術(shù)的原則是術(shù)中腎殘留切緣應(yīng)無瘤化;避免損傷殘存腎單位、缺血性腎損傷和出血;預(yù)防術(shù)后的漏尿、感染、繼發(fā)出血、局部腫瘤復(fù)發(fā)等。

我們體會：①腎癌多有假包膜,且多可于術(shù)前發(fā)現(xiàn),此假包膜有助于評估腎癌分化程度國內(nèi)報道術(shù)前影像學(xué)檢查可以了解腫瘤有無假包膜,有假包膜者更宜行保留腎單位的腎部分切除術(shù)[6]。本組中有28例(87.5%)發(fā)現(xiàn)假包膜。②采用經(jīng)第11肋間切口入路手術(shù),避免了經(jīng)腹腔入路出現(xiàn)的術(shù)后胃腸功能紊亂、腸粘連、腸梗阻等腹部手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)中可直視腎蒂,便于操作。③目前公認腎功能損害與熱缺血時間和腎蒂阻斷方式有關(guān),而我們在阻斷腎蒂時在其表面敷以 NS冰屑,冷卻中心溫度為 20℃,3 h以內(nèi)的手術(shù)不會損傷腎臟[5],足以滿足手術(shù)需要。④腎蒂阻斷、切除腫瘤后,先用 4-0可吸收線縫合關(guān)閉腎段血管和集合系統(tǒng)殘端,再用 2-0可吸收線縫閉腎實質(zhì)創(chuàng)面,創(chuàng)面不留死腔,分層縫合止血徹底,防治漏尿;在縫合時可以較淺入針,防止誤傷深處的腎段動脈主要分支,減少殘留腎單位的損傷。⑤術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)是本手術(shù)的最大風(fēng)險。有學(xué)者認為保腎手術(shù)的切除范圍應(yīng)包括腫瘤外緣1 cm的正常腎實質(zhì)[7]。雖然從理論上切緣距腫瘤越遠,復(fù)發(fā)的可能性越小。但切除過遠,殘留腎單位太少,可能使該手術(shù)失去了保留腎單位的意義。因此,確定恰當(dāng)?shù)那芯壘嚯x十分重要,我們發(fā)現(xiàn),術(shù)中阻斷腎蒂表面冰屑降溫后,術(shù)野十分清晰,因血供原因,腫瘤處腎被膜較正常腎實質(zhì)表面的淡紅色稍蒼白,可以借此判斷腫瘤邊界。確認腫瘤邊界后,距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處切除腫瘤,將腫瘤連同表面的腎周脂肪一并取出。同時觀察切緣殘段有無包膜殘留及切除腫瘤包膜是否完整。腎切緣及其基底取 4～5點組織行冰凍切片檢查,以防腫瘤肉眼漏檢,保證切緣無瘤化。本組 32例中有 2例切緣陽性,因懷疑多中心性腎癌改行根治腎切除術(shù)。⑥有資料顯示約有 15%的腎上極或下極接受來自腹主動脈分支供血,于腹主動脈開口處呈連續(xù)排列,作為腎段血管[8];術(shù)中顯露腎蒂時此腎段動脈不必完全游離,以避免術(shù)中損傷造成出血和所供應(yīng)腎單位的喪失。⑦由于術(shù)后腎臟形態(tài)發(fā)生變化,術(shù)后 2周應(yīng)行腎臟CT檢查以便于隨訪過程中對照。

總之,采用低溫腎蒂阻斷方法,可以滿足保留腎單位的腎部分切除術(shù)治療小腎癌的手術(shù)要求,注意切緣無瘤化、避免損傷殘存腎單位及預(yù)防阻斷腎蒂引起的缺血性腎損傷和出血是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、出血、漏尿、感染等并發(fā)癥的關(guān)鍵。該手術(shù)安全、操作方便,療效滿意。

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