楊世民,蔣振剛

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院,河南新鄉(xiāng) 453000)

胸腰段椎體是脊柱外傷骨折的多發(fā)部位,骨折常合并不同程度的脊髓損傷,椎體骨折表現(xiàn)為壓縮變形、高度丟失、后凸畸形。2005～2008年,我們對 27例胸腰段椎體骨折患者行后路減壓內固定術治療,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料：本組男 22例,女 5例;年齡 17～63歲,平均32.5歲。其中交通事故16例,重物砸傷 5例,高處墜落傷 6例。合并顱腦外傷 4例、骨盆骨折 5例、胸部外傷 4例、腹部外傷 3例。楔形壓縮性骨折 6例,爆裂骨折 13例,骨折脫位7例。所有患者均伴有不同程度的脊髓損傷,依據Frankel分級,A級7例、B級8例、C級9例、D級3例,術前Cobb角平均為 17°(11°～26°)。

手術方法：均在全麻下行脊柱后路減壓內固定術?；颊呷「┡P位,以傷椎為中心后正中縱向切口,顯露傷椎及上、下相鄰椎體椎板及關節(jié)突關節(jié),整塊或部分切除骨折相鄰椎體的椎板及棘突,切除雙側關節(jié)突關節(jié),清除黃韌帶及硬膜外脂肪組織,摘除椎間盤。以人字嵴為參考,確定椎弓根釘進釘點,C臂X線監(jiān)視下植入椎弓根螺釘,將鈦合金棒預彎后安置于椎弓根釘上提拉骨折椎體并適當撐開(椎管前方有骨折碎塊者用L形打擊器緊貼骨塊錘擊復位),用撐開器及小骨刀撬拔,使骨折椎體復位。清理骨折間隙上下終板纖維軟骨至滲血,將自體髂骨松質骨顆粒經椎間孔行椎體間植骨,X線下確認后適當加壓、固定。視脊髓受壓情況及術中所見決定是否切開硬脊膜及蛛網膜解除局部水腫。安放橫向連接桿后,于硬膜外或椎管后方置入橡膠引流管,將兩側椎旁肌筋膜縫合于棘上韌帶后逐層縫合皮下組織、皮膚。

術后 24～48 h拔除引流管,用抗生素 1周,脫水劑及皮質激素 2～3 d,臥床 8～12周行腰背肌鍛煉。戴支具 3個月,3個月后視植骨融合情況決定是否繼續(xù)戴支具。對癱瘓及不全癱者進行半坐訓練。

結果：27例術后隨訪5～16個月,平均 13個月。骨折椎體前后緣高度恢復率約為 92.6%。植骨融合時間為 3～7月,平均為 4.3個月,隨訪期間椎弓根釘棒系統(tǒng)無松動、斷裂或脫落。術后Cobb角平均 6°(3～8°),隨訪期間無角度丟失發(fā)生。神經功能恢復情況：術前 A級 7例,術后恢復至 D級6例、C級1例;術前B級8例,術后恢復E級6例、D級2例;術前C級9例,術后恢復至D級3例、E級6例;術前D級 3例,術后均恢復至E級。

討論：胸腰段椎體骨折的手術治療的主要目的是解除脊髓壓迫,恢復脊柱正常序列及椎管容積、重建脊柱穩(wěn)定性,為脊髓功能恢復創(chuàng)造良好的生理環(huán)境。對此類損傷,絕大多數學者均主張行減壓植骨內固定治療,但手術入路目前尚無統(tǒng)一標準。前路減壓內固定術減壓徹底,效果好,但手術創(chuàng)傷大、失血多,部分患者難以耐受,且對后柱損傷椎板內陷無法處理。后路手術簡單、創(chuàng)傷小,出血相對較少,通過椎弓根螺釘對傷椎上下椎體進行固定,可最大限度地保留脊柱的運動功能,且可直接行椎板切除減壓,對于突入椎管內的骨折碎塊可用 L形打擊器緊貼骨折塊向椎體方向擊打復位,達到減壓而不進一步破壞骨性穩(wěn)定結構的目的。本組 27例均行脊柱后路減壓內固定術,術后隨訪患者脊髓功能均有不同程度的恢復。

固定節(jié)段植骨融合可有效減少胸腰段椎體骨折后路減壓內固定術的并發(fā)癥發(fā)生率。椎體前方骨缺損、未行橫突間植骨、螺釘未擰緊、患者術后下床過早是椎體高度再丟失的原因。最終完全固定需要依賴骨性融合。在此手術中,減壓及固定完畢后,應行對關節(jié)突關節(jié)間、橫突間或椎體間植骨床的準備,擴大植骨面積,增加植骨融合率,以減少術后傷椎高度丟失、內固定松動、斷釘、斷棒等并發(fā)癥的發(fā)生。

我們體會：①應根據骨折類型和脊髓損傷程度確定手術方法,急性完全性截癱者不適宜立即手術,而應等到脊髓休克期恢復后手術;②胸腰椎骨折的椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)不應留置時間過長,達到骨性融合后盡早取出;③對伴有骨質疏松的患者,螺釘應穿過椎體對側皮質,以減少矯正度的丟失,必要時可使用骨水泥加強釘道。