潘雪峰，張鳳祥

賁門癌為我國常見腫瘤，臨床上多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期，療效較差，術(shù)后5年生存率低于20%，單純化療或放療效果也不佳。為改善中晚期賁門癌患者的生存質(zhì)量，延長生存期，筆者所在科自2004-08～2008-10采用周劑量紫杉醇同步放療治療中晚期賁門癌患者36例，現(xiàn)將治療效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2004-08～2008-10筆者所在醫(yī)院收治中晚期賁門癌36例。男25例，女11例；年齡45～71歲，中位值為58歲?；颊呔羞M(jìn)行性進(jìn)食梗阻，伴有上腹飽脹不適、隱痛、惡心、呃逆、黑便、貧血癥狀史；X線檢查均顯示賁門區(qū)不規(guī)則充盈缺損、狹窄和管壁僵硬等征象，其中單純賁門區(qū)受侵11例，累及食管下端8例，累及胃底、胃小彎垂直部10例，食管下端、胃底及胃小彎同時(shí)受侵7例。全部入選患者均為初次治療，并滿足以下條件：①病理確診為賁門癌，其中腺癌23例、低分化腺癌7例、黏液腺癌3例，腺鱗癌2例，印戒細(xì)胞癌1例；②卡氏評(píng)分在70分以上；③無明顯心肺及肝腎功能異常；④無法手術(shù)或拒絕手術(shù)治療患者；⑤均經(jīng)簽署治療同意書后進(jìn)行放化同步治療。

1.2 治療方法 放療采用6MV-X射線外照射，用模擬機(jī)定位后前后對(duì)穿照射，照射野包括食管下段、賁門、胃底和胃左動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)，照射野大小為（8～10）cm×（10～12）cm。常規(guī)分割放療 2.0 Gy/次，5次/周，DT 40 Gy/20次后進(jìn)行 X線鋇餐造影復(fù)查，根據(jù)瘤體改變情況，重新定位，避開骨髓和周圍重要器官縮小射野為（6～8）cm×（8～10）cm，總量至 56～60 Gy?；煵捎米仙即?0 mg，靜脈滴注3 h，放療開始當(dāng)天給藥，以后1次/周，用藥前給予預(yù)處理：醋酸地塞米松片10.5 mg于紫杉醇前12、6 h各1次口服，鹽酸苯海拉明25 mg于紫杉醇前30 min肌肉注射，鹽酸雷尼替丁50 mg于紫杉醇前30 min靜脈注射。紫杉醇應(yīng)用期間監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。治療期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能情況，并對(duì)癥處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。1.3 療效判定 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照WHO標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD），以 CR+PR 為總有效。

1.4 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)評(píng)定依照RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判進(jìn)行。

1.5 隨訪情況 隨訪至2010-02，失訪1例按死亡處理，隨訪率97.1%。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 36例患者除了1例由于放療2次后出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道道反應(yīng)退出治療外，其余35例順利完成治療，治療結(jié)束后2個(gè)月評(píng)價(jià)近期療效。CR 15例占42.9%，PR 16例占45.7%，SD 2例3例占8.6%，PD 1例占2.9%?？傆行剩–R+PR）)為 88.6%。

2.2 隨訪結(jié)果 所有36例均隨訪3年以上，失隨者按死亡計(jì) 算 ， 隨 訪 率 為 97.1%（34/35），1、2、3 年 生 存 率 分 別 為74.3%（26/35）、57.1%（20/35）、40.0%（14/35）。

2.3 不良反應(yīng) 主要是胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制。放療劑量20 Gy左右時(shí)大部分患者出現(xiàn)吞咽疼痛，進(jìn)食困難癥狀較治療前加重，經(jīng)對(duì)癥使用嗎叮啉、抗生素、激素或者口服放療合劑 （20%甘露醇250 ml+硫酸慶大霉素32萬U+地塞米松20 mg+鹽酸利多卡因20 ml）等治療后癥狀緩解，未見出血、穿孔現(xiàn)象發(fā)生。骨髓抑制不明顯，多為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降，Ⅰ級(jí)占 37.1%（13/35），Ⅱ級(jí)占 6%（6/35），經(jīng)過口服地榆升白片、利血生等藥物或者皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子未對(duì)治療造成影響；紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)變化不明顯。心、肺、肝、腎功能未見明顯異常改變。

3 討論

賁門癌在我國食管癌高發(fā)區(qū)賁門癌發(fā)病率也很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)在這些地區(qū)食管癌與賁門癌的比例為2∶1，近30年來胃癌總體發(fā)病率在下降，但是與之相反賁門癌相對(duì)有所增加。目前國際上對(duì)賁門癌的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我國則將原發(fā)于或主要占據(jù)食管胃黏膜交界線2 cm范圍內(nèi)的癌定為賁門癌。過去認(rèn)為賁門癌唯一根治性治療手段是手術(shù)切除，由于賁門解剖部位特異，患者就診時(shí)多數(shù)已為中晚期，手術(shù)5年生存率低于20%，單純化療效果也不佳，因此對(duì)中晚期賁門癌患者，放化療占有重要地位。許昌韶等[1]報(bào)道單純放療對(duì)不能手術(shù)切除的賁門癌臨床好轉(zhuǎn)率可達(dá)90%，病灶完全消失率達(dá)10%。蘇錫龍[2]報(bào)道放療對(duì)于改善中晚期賁門癌患者的臨床癥狀、提高生存質(zhì)量、延長生存期有較顯著的療效。但是總體單純放療的有效率也較低[3]，因此，放化聯(lián)合成為臨床醫(yī)師一種新的治療選擇。

紫杉醇是為周期特異性廣譜抗癌藥，其抗癌機(jī)理主要是通過促進(jìn)微管蛋白組裝成微管及阻止其解聚，從而使細(xì)胞的微管失去正常的功能，抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡，還具有抗腫瘤血管形成和誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的作用。其獨(dú)特的放射增敏機(jī)制并非僅為G2/M期細(xì)胞周期阻滯，還可以通過誘導(dǎo)調(diào)亡，促進(jìn)乏氧細(xì)胞再氧合，以及抑制腫瘤細(xì)胞增殖等作用，一般認(rèn)為PTX增敏濃度為10～100 nmol/L，用藥12～24 h后延遲放療效果佳，故周劑量給藥有助于放療增敏，同時(shí)分割用藥減少了化療不良反應(yīng)[4]。研究還表明紫杉醇的作用強(qiáng)度與腫瘤細(xì)胞和藥物接觸的時(shí)間成正比，并且在較低的血藥濃度（10 ng/L）就具有明確的細(xì)胞毒和放射增敏作用，因此紫杉醇和放療合用時(shí)不宜采用單純化療的大劑量長間隔模式[5]。近年來，肖毅軍等[6，7]報(bào)道采用紫杉醇周劑量使用取得了療效不降低但毒性反應(yīng)明顯下降的結(jié)果。

同步放化療治療惡性腫瘤的優(yōu)點(diǎn)在于二者相互協(xié)同，作用于不同的細(xì)胞周期，化療誘導(dǎo)細(xì)胞周期同步化，促使細(xì)胞氧合，從而增加放射線的敏感性，增強(qiáng)放療效果，并可殺滅亞臨床灶及轉(zhuǎn)移灶，提高治療效果，延緩復(fù)發(fā)時(shí)間，提高生存率[8]；而放療又增強(qiáng)藥物的細(xì)胞毒作用，減少化療后腫瘤細(xì)胞快速反應(yīng)增殖。兩者聯(lián)合治療，提高局部控制率，從而提高賁門腺癌的治療效果。本文結(jié)果也顯示放化療結(jié)合可以提高治療效果，從近期療效看完全緩解率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的單純化療療效[9]。化療聯(lián)合放療的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制和消化道反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解，未見因化療聯(lián)合放療而引起不良反應(yīng)增加而影響治療者。本文結(jié)果提示周劑量紫杉醇同步放療是中晚期賁門癌治療的一種新選擇。

[1]許昌韶，田 野，周菊英.腫瘤放射治療學(xué)[M].蘇州：蘇州大學(xué)出版社，2005.346-350.

[2]蘇錫龍.56例中晚期賁門癌放療的臨床分析[J].實(shí)用腫瘤雜志，2003，18(4)：285-286.

[3]劉泰福.現(xiàn)代放射腫瘤學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001，1:381-382.

[4]呂紀(jì)馬，王綠化.放射治療同步應(yīng)用紫杉醇治療局部晚期NSCLL的進(jìn)展[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2004，13(4):312-314.

[5]陳 明，吳少雄，陳媛媛，等.常規(guī)放療加每周紫杉醇治療局部晚期鼻咽癌的臨床1期試驗(yàn)[J].中國癌癥雜志，2002，12(3):245-248.

[6]肖毅軍，陳小后，羅素霞.紫杉醇每周療法聯(lián)合LFP方案治療34 例晚期食管癌[J]. 腫瘤學(xué)雜志，2004，10(6)：422-424.

[7]高 峰，朱春平，史美祺.周劑量紫杉醇聯(lián)合低劑量呈FP方案治療晚期食管癌46例臨床觀察[J].河南腫瘤學(xué)雜志，2003，16(2):103-104.

[8]陳桂園，王麗娟，蔣國梁.中晚期非小細(xì)胞肺癌化療和放療綜合治療進(jìn)展[J].中國癌癥雜志，2000，10:357.

[9]莊曉文.羥基喜樹堿、5-氟尿嘧啶、甲酰四氫葉酸鈣聯(lián)合治療晚期賁門腺癌的臨床分析[J].臨床腫瘤學(xué)，2001，(3):269.