辜 斌 ,吳 欽

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科,南昌 330006)

小腸血管畸形是引起急、慢性消化道出血的重要原因之一,常無特殊的臨床癥狀和體征,早期為隱匿性出血或慢性出血,常因反復(fù)消化道出血或消化道大出血而就診;因常規(guī)檢查及剖腹探查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位,以致得不到治愈,或者給予錯誤的手術(shù)治療。筆者對2007年6月至2010年6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的12例消化道出血行CT血管造影(CTA)檢查的患者的臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例,男5例,女7例;年齡在27～65歲,平均46歲。因無誘因反復(fù)出現(xiàn)黑便,每次持續(xù)數(shù)日來本院就診。其中3例合并有口腔潰瘍、牙齦出血。均無反酸、噯氣,無腹痛、低熱、盜汗等。所有患者經(jīng)胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常,1例經(jīng)口小腸鏡檢查也未發(fā)現(xiàn)異常。臨床擬診“下消化道出血”收入院。入院后予抑酸、輸血及止血等對癥治療后,出血癥狀緩解。9例經(jīng)肛小腸鏡檢查示:回腸段見大小不等的黏膜隆起,表面呈紫藍色,周圍黏膜可見散在的靜脈曲張診斷:回腸血管瘤?為進一步明確診斷,進行小腸血管CTA三維重建。

1.2 血管造影CT三維重建

采用64層螺旋CT對12例患者進行增強掃描,均采用周圍靜脈法。掃描前20 min肌內(nèi)注射鹽酸山莨菪堿20 mg,檢查時飲水600 mL,經(jīng)上肢靜脈血管注入對比劑,選擇優(yōu)維顯注射液(300)80 mL加生理鹽水40 mL,速度4 mL·s-1,觸發(fā)點選擇降主動脈,采用1 mm層厚平掃后注射對比劑,注射對比劑后180 Hu觸發(fā),30、60 s后掃描動脈期、靜脈期和門脈期。增強后圖像以1 mm重建,重建后圖象采用CTA技術(shù)進行分析[2]。

2 結(jié)果

2.1 CT掃描

9例患者盆腔偏右側(cè)回腸解剖區(qū)可見不規(guī)則團狀異常強化影,在周圍正常腸段襯托下病變腸段呈輪廓稍清楚的高密度區(qū),腸段為片狀或帶狀,邊緣無受壓推移的血管及腸管。具體表現(xiàn)為:①腸壁內(nèi)密度增高,排空延遲,可見粗細(xì)不均勻、扭曲的血管團。②動脈期強化明顯,可見供血動脈的分支末端呈叢簇樣改變。③靜脈早期顯影,提示有動靜脈瘺的存在。經(jīng)血管三維重建,動脈期可見腸系膜上動脈發(fā)出細(xì)長與右側(cè)回腸部解剖區(qū)團狀異常強化影相連;靜脈期可見腸系膜上靜脈分支與其相連。由此可見,右側(cè)回腸解剖區(qū)團狀異常強化影其供血動脈為腸系膜上動脈(SMA),回流靜脈為腸系膜上靜脈(SMV),見封四圖1A-D。診斷:回腸血管動靜脈畸形。另3例患者顯示正常。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果

9例回腸血管動靜脈畸形患者中,7例行外科手術(shù),取右側(cè)下腹部經(jīng)腹直肌切口,逐層進腹探查可見;腹腔內(nèi)無腹水,大網(wǎng)膜與腹壁有少許粘連;腹腔內(nèi)腸管無明顯擴張,病變位于距離回盲部3～15 cm的回腸,受累及的腸管長約5 cm左右,腸腔黏膜面光滑,腸系膜可觸及團塊,切開切面灰白質(zhì)中。鏡檢:腸系膜內(nèi)可見大小不等的厚壁血管,管腔擴張,分布符合臨床及影像所見,診斷:腸系膜血管畸形。另3例經(jīng)內(nèi)科保守治療。

3 討論

腸道動靜脈畸形的病因不明,可能與后天性獲得性血管退行性變、先天性血管發(fā)育異常和慢性黏膜缺血有關(guān)。該病隨年齡的增長而發(fā)生血管退行性變,由于腸腔內(nèi)壓增高,使腸壁肌肉緊張而壓迫靜脈,故使靜脈回流受阻,小靜脈和毛細(xì)血管逐漸淤血、擴張,進而累及毛細(xì)血管前括約肌,使動-靜脈交通支開放。

小腸血管畸形是急慢性消化道出血的重要原因之一,因無特殊的臨床癥狀和體征,加上反復(fù)消化道出血,常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位,以致得不到有效的治療,或者給予錯誤的手術(shù)治療。通過CT增強掃描、CTA三維重建可以明確畸形血管的部位,方法簡單,對患者本身健康狀況要求不高,且無創(chuàng)、無痛苦,患者易于接受和配合。

本組病例采用術(shù)前20 min肌內(nèi)注射鹽酸山莨菪堿20 mg及術(shù)前飲水600 mL。低張藥有利減少腸道蠕動而產(chǎn)生的偽影,而水作對比劑與強化的病灶有良好的對比,易于觀察腸壁結(jié)構(gòu)和血運[3]。對比劑劑量80 mL,速度4 mL·s-1,注射對比劑后180 Hu觸發(fā),30、60 s掃描可獲取動脈期、靜脈期和門脈期圖像。檢查結(jié)果顯示動脈期有利于顯示消化道出血部位和出血病變性質(zhì);動脈期原始圖像薄層重建圖像可進行高質(zhì)量的CTA重建;門脈期圖像則有利于顯示消化道病變的良、惡性強化。

本組9例患者薄層重建圖像清晰顯示腸系膜上動脈的回結(jié)腸支出血,腸系膜上靜脈回流,均經(jīng)手術(shù)證實。CTA圖像顯示供血動脈畸形血管和引流靜脈早顯。

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