秦健斌,付唆林,杜凡,孫明明

(南昌市第一醫(yī)院消化科,南昌 330008)

隨著社會人口老齡化,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)診療技術(shù)的普及,老年患者接受ERCP診療機會隨之增加。世界衛(wèi)生組織把老年定義為年齡≥65歲[1]。這一人群全身各臟器功能逐漸低下,各種各樣基礎(chǔ)疾病患者的比例增高。老年患者年齡增大不是內(nèi)鏡檢查及治療的禁忌證[1],但要認(rèn)真評估高齡患者ERCP診治風(fēng)險與其從ERCP治療中所獲得的療效。為此,本研究探討了ERCP在老年膽道疾病診治中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年7月至2010年7月在南昌市第一醫(yī)院住院的膽道疾病患者82例,男49例,女33例;年齡65～84歲,平均 73.4歲。其中37例合并1種或1種以上老年人常見慢性病,如高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性支氣管炎、糖尿病、中風(fēng)后遺癥等。腹痛 69例,發(fā)熱25例,黃疸43例,既往膽囊切除27例(13例開腹膽囊切除,其中2例有開腹膽囊切除及開腹膽總管取石二次開腹手術(shù)史;14例腹腔鏡膽囊切除)。82例患者中,經(jīng)B超、CT或磁共振膽管水成像(MRCP)檢查確診,其中膽總管結(jié)石61例[膽總管結(jié)石合并膽源性重癥胰腺炎2例,膽總管結(jié)石合并急性梗阻性化膿膽管炎(AOSC)4例],膽管癌 6例,乳頭癌 4例,胰頭癌侵犯膽總管3例,膽道蛔蟲2例,膽囊管殘端漏2例,膽總管術(shù)后瘢痕狹窄4例。

1.2 方法

所有患者必先行必要的術(shù)前準(zhǔn)備,包括對合并癥的檢查和處理,如行心電圖、胸部X線片、超聲心動圖、肺功能等檢查以評估心、肺功能。對有合并癥的患者在術(shù)前予以治療,以達(dá)到 ERCP的基本條件,如控制血壓、血糖等。患者術(shù)前靜脈注射杜冷丁50 mg、咪達(dá)唑侖5 mg、安定5 mg,根據(jù)具體情況酌情增減。術(shù)中給予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)。先行ERCP檢查,了解膽胰管病變性質(zhì)、范圍及程度,結(jié)合臨床癥狀采取相應(yīng)處理方法。對肝外膽管結(jié)石者,行EST后用取石網(wǎng)籃取石,如結(jié)石直徑＞15 mm或小乳頭、憩室旁乳頭切開大小受限者,先用碎石網(wǎng)籃碎石后再行一次或分次取石。對惡性膽道梗阻者根據(jù)臨床情況和經(jīng)濟(jì)條件,行朔料支架內(nèi)引流(ERBD)或膽道金屬支架內(nèi)引流術(shù)(EMBE)。對術(shù)后膽管狹窄或炎癥狹窄則行鼻膽管(ENBD)。對急性梗阻性化膿膽管炎(AOSC)或重癥急性膽源性胰腺炎(SAP)患者先急診行ERCP放置鼻膽引流管,待病情穩(wěn)定后根據(jù)梗阻性質(zhì)行乳頭括約肌切開(EST)后取石。術(shù)后處理:所有患者術(shù)后禁食24 h,給予抗炎、抑酸、止血等對癥處理。

2 結(jié)果

61例膽總管結(jié)石患者中,60例1次或分2次完成取石;僅1例原有ERCP術(shù)史復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石合并急性梗阻性化膿膽管炎及敗血癥患者完成ERCP+ENBD 4 h后死亡,未等到擇期網(wǎng)籃取石。6例膽管癌患者均完成EMBE,其中5例存活4個月以上。4例乳頭癌患者中,3例為IB型,均未插管成功,活檢確診腺癌后行外科手術(shù)治療;1例IA型行針刀開窗后完成ERCP+ENBD,同時于開窗處活檢確診為腺癌,減黃1周后亦行外科手術(shù)治療。3例胰頭癌侵犯膽總管患者中,2例完成ERCP+ENBD;1例未插管成功,改行PTCD治療。2例膽道蛔蟲患者完成EST及網(wǎng)籃取蟲治療。2例膽囊管殘端漏患者完成ERCP+ENBD治療,2周后經(jīng)鼻膽管造影膽漏消失。4例膽總管術(shù)后瘢痕狹窄患者完成ERCP+ENBD。

82例患者中插管成功79例,成功率為96.3%。出血3例,出現(xiàn)持續(xù)2～4 d解黑便,其中2例輸血。一過性胰腺炎6例、膽管炎4例,均經(jīng)內(nèi)科藥物治療痊愈。1例乳頭旁巨大憩室患者術(shù)后出現(xiàn)穿孔,行外科手術(shù)治療后痊愈。無ERCP致死病例。

3 討論

隨著人口老齡化,老年膽道疾病的發(fā)病率有逐年升高趨勢。由于老年患者臟器功能減退,老年患者急性梗阻性化膿膽管炎(AOSC)或重癥急性膽源性胰腺炎(SAP)等嚴(yán)重膽道疾病病死率明顯比其他年齡組高。老年患者客觀上耐受麻醉及傳統(tǒng)開腹手術(shù)的比例較低,風(fēng)險明顯比其他年齡組高,老年患者主觀上同意接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)比例較低。

ERCP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性及并發(fā)癥少等優(yōu)點,已部分取代傳統(tǒng)外科手術(shù),已成為膽胰疾病患者的首選方法,尤其在救治AOSC及SAP時,能迅速減黃降低膽道壓力,優(yōu)勢明顯。多項研究表明ERCP治療老年患者膽道疾病其并發(fā)癥發(fā)生率并不比年輕患者高[2-4]。但老年患者發(fā)生ERCP并發(fā)癥時,病情發(fā)展快,并發(fā)癥多,危害更為嚴(yán)重,需要特別重視[5-6]。老年患者合并疾病較多,而合并的疾病又影響并發(fā)癥的治療,導(dǎo)致恢復(fù)慢,甚至臟器衰竭而死亡。筆者認(rèn)為減少老年患者ERCP的風(fēng)險要注意以下幾點:①除乳頭癌、胰腺黏液囊性腫瘤等少數(shù)情況外,以B超、多排CT、MRCP等非侵入性檢查盡可能代替診斷性ERCP,嚴(yán)格掌握治療性ERCP適應(yīng)證。②耐心、詳盡詢問病史及近期服藥情況,評估老年患者全身情況,積極治療合并疾病,權(quán)衡合并疾病及本身膽道疾病輕重緩急關(guān)系,選擇合適的手術(shù)時機。有1例80歲高齡患者術(shù)后4 d內(nèi)持續(xù)黑便導(dǎo)致大量輸血,追問病史,該患者記起術(shù)前1周一直有口服阿司匹林史。③多做相關(guān)檢查,術(shù)前盡可能了解膽道疾病的性質(zhì)、結(jié)石大小、位置和膽管及膽管周圍情況,對于應(yīng)該注意的問題和可能出現(xiàn)的困難要有充分的認(rèn)識,術(shù)中復(fù)雜情況出現(xiàn)時能夠從容應(yīng)對。④由經(jīng)驗豐富、操作熟練的醫(yī)師直接操作,對于AOSC及SAP先行ENBD,擇期取石。對于需碎石者為減少單次操作時間必要時也應(yīng)分次操作。⑤術(shù)中監(jiān)護(hù)生命體征,及時處理。建立靜脈通道、吸氧。術(shù)后嚴(yán)密觀察,積極預(yù)防、治療并發(fā)癥。

總之,ERCP是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法,其在老年患者膽道疾病的臨床應(yīng)用上的意義尤為重要。但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,充分重視ERCP并發(fā)癥的高危因素,避免危險操作,術(shù)后妥善處理,就能將老年患者ERCP并發(fā)癥控制在較低水平。

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