李 華 李云英 陳文勇廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣州 510120)

淺讀了清代名醫(yī)林佩琴的《類證治裁》,覺得其辨證仔細(xì),不拘泥于古人,這正是我們現(xiàn)代中醫(yī)所最缺乏的。臨床上對于證候的識別是否正確,辨析是否精當(dāng),是決定施治的關(guān)鍵。所以林氏在《類證治裁》中特別強(qiáng)調(diào)辨證和識證:“司命之難也在識證,識證之難也在辨證。識其為陰為陽,為虛為實(shí),為六淫,為七情,而不同揣合也;辨其在經(jīng)在絡(luò),在腑在臟,在營衛(wèi),在筋骨而非關(guān)臆度也。”只有辨識無誤才能投劑見功?！额愖C治裁》對內(nèi)、外、婦科及五官諸病均根據(jù)其不同的病因和臨床表現(xiàn),詳細(xì)辨識。林氏善于將前人的經(jīng)驗(yàn)與自己的體會相結(jié)合,融會貫通,去粗取精,曾謂“一法未合,雖古法宜裁;一方未純,雖古方宜裁;必吻合而后已”。以下以咳嗽為例談我的心得。

林氏論及咳嗽機(jī)理云:“氣逆為咳 ,痰動為嗽”。論及咳嗽的治法云:“因痰致咳者,痰為重,主治在脾;因咳動痰者,咳為重,主治在肺;無痰干咳者,陰虛為重,主治在腎?！Y見虛寒,咳久不已者,均勿清嗽,但補(bǔ)元?dú)?嗽自止?！?/p>

作為耳鼻喉科醫(yī)生,門診遇到咳嗽的病人確實(shí)很多,且多為咽喉炎引起的喉源性咳嗽。全國著名的耳鼻咽喉科專家干祖望教授于八十年代末第一次提出“喉源性咳嗽”的病名[2]。喉源性咳嗽,狀以咽癢如蟻行及異物痰阻咽喉之不適感而致的咳嗽為主,表現(xiàn)為咽喉作癢即咳,不癢不咳,咳的起點(diǎn)在聲門之上,多為陣發(fā)性咳嗽,以干咳為主,少數(shù)患者可于一陣咳嗽后吐出少許白痰;多白天發(fā)作,夜間睡眠時(shí)極少咳嗽,甚至不咳。亦有部分人表現(xiàn)為頻繁清嗓。

《類證治裁》從對癥辨證、臟腑辨證的角度論治如下:

1 “因咳動痰者,咳為重,主治在肺” 多發(fā)于感冒、發(fā)熱之后,或素體、久病虛弱,復(fù)感外邪,多屬風(fēng)寒犯肺或風(fēng)寒化熱的表證,張景岳曾倡“六氣皆令人咳 ,風(fēng)寒為主”之說?；颊咧髟V咽喉作癢即咳,不癢不咳,痰少,咳則有痰。治以辛散,祛風(fēng)宣肺止咳。方以六味湯合三拗湯或麻黃附子細(xì)辛湯加減。

例案 患者,女,50歲。因“感冒后咽癢咳嗽 1周余”求診。問診因出差感受風(fēng)寒,自服感冒藥后發(fā)熱惡寒、流涕等癥狀消失,仍咳嗽,咽癢即咳,痰少。查見咽肌膜彌漫性充血稍腫脹。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈浮。考慮為風(fēng)寒犯肺,“因咳動痰”,治以祛風(fēng)散寒、宣肺止咳。方以六味湯合三拗湯加減:荊芥、防風(fēng)、僵蠶、桔梗、北杏仁各 10g,紫菀 15g,炙麻黃、薄荷、甘草各 5g。可酌加解表祛風(fēng)藥或蟲類祛風(fēng)藥,如地龍干、白蒺藜、蟬蛻等。且咳久易引起聲嘶,酌加利喉開音之品,如訶子、蟬蛻、浙貝,可取祛風(fēng)化痰、利喉開音一舉兩得之效。煎藥囑患者煮沸后 15min即可,可放生姜 2片、紅棗 2枚調(diào)和營衛(wèi)。 3劑即獲良效。

2 “因痰致咳者,痰為重,主治在脾” 多見于胖人、久病體虛者及嗜食肥甘厚膩者,表現(xiàn)為頻繁清嗓、咽喉粘膩不爽者?！端貑?咳論》曰“肺之令人咳”,又曰“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”[3],林佩琴亦看到這一點(diǎn)——“脾為生痰之源,肺為儲痰之器”。不僅林氏“因痰致咳”需治脾土 ,干老從“癢而作咳”“癢證”著眼亦認(rèn)為:“癢證之作 ,可源于津枯?！盵2]脾為后天之本 ,氣血生化之源,脾土失健則生化精微無權(quán),導(dǎo)致氣虛、血少和津虧,脾不升清則難以上養(yǎng)于喉,津血同源,血虛則生風(fēng) ,而致咽喉癢、干引起咳嗽?？傊?,臨床患者多主訴咽喉有痰,粘著不適,異物感,總想吭咯清痰,以清出痰為爽或“癢而作咳”。臨床多辨證為脾虛生濕或肝木乘脾,脾失健運(yùn)。治以健脾去濕化痰或疏肝健脾化痰。方以參苓白術(shù)散、半夏厚樸湯、柴胡疏肝散加減。

例案 患者,女,47歲,自覺咽部有痰、有即欲咳,疲勞、多言、進(jìn)食后明顯,痰黏著不適、咯痰不爽、吐之不盡。查見:咽肌膜淡紅,咽后壁淋巴濾泡增生明顯。舌質(zhì)淡紅,苔薄白 ,脈浮?？紤]為脾虛痰濕證,治以健脾祛濕化痰。方以陳夏六君子湯合半夏厚樸湯加減:半夏、黨參、桔梗、北杏仁各 10g,白術(shù)、蘇葉各15g,茯苓 20g,陳皮、甘草各 5g?？勺眉永須饨∑⒅?如柴胡、枳殼等。囑患者飲食、睡眠規(guī)律、忌食肥甘厚膩及生冷之品。

3 “無痰干咳者,陰虛為重,主治在腎” 多見于老年人、更年期婦人、失眠或睡眠不規(guī)律、長期熬夜者、發(fā)熱久病后耗傷津液者。證屬肝腎陰虛、肺腎陰虛。臨床患者多主訴白天咳嗽影響到夜間,難以入睡或乏力 ,咳甚尿出,林氏認(rèn)為“癥見虛寒 ,咳久不已者,均勿清嗽,但補(bǔ)元?dú)?嗽自止”,治以滋陰補(bǔ)腎,方以知柏地黃湯、桂附地黃湯加減。

例案 患者,男,35歲,干癢不適即咳、入夜明顯,影響睡眠。平日工作壓力大,熬夜。適逢轉(zhuǎn)秋之際。查見:咽肌膜稍紅,干燥。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細(xì)?？紤]為肝腎陰虛證,治以滋補(bǔ)肝腎、清虛火。方以知柏地黃湯合清燥救肺湯加減:桑葉、黃柏、淮山藥、丹皮、柴胡、白芍、生地、杷葉、紫菀各 15g,酸棗仁 20g,桔梗、北杏仁各 10g,甘草 5g。酌加疏肝理氣安神之品,如柴胡、佛手、夜交藤等。囑患者睡眠規(guī)律、忌食辛辣煎炸之品。鄒萍亦報(bào)道用養(yǎng)陰清熱為主 ,酌加活血化瘀法治療喉源性咳嗽 46例 ,痊愈率為 91.3%[4]。

總而言之,喉源性咳嗽臨床辨證多樣,病程較長,反復(fù)難愈,有時(shí)可能一證未愈,又兼夾他證,治療起來麻煩。林氏辨證分表里虛實(shí),在咳嗽方面指出關(guān)乎肺、脾、腎,將八綱辨證、臟腑辨證及對癥辨證結(jié)合起來,思路清晰;筆者認(rèn)為,除此以外,結(jié)合五官科的局部辨證,考慮天時(shí)、起居、飲食等誘發(fā)因素,對耳鼻喉科醫(yī)生治療喉源性咳嗽有積極的臨床意義。

[1]陳士德.內(nèi)經(jīng)講義 [M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1993:112-113.

[2]干祖望.干氏耳鼻咽喉科學(xué) [M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1999:248.

[3]萬文蓉.論“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”的臨床體會——喉源性咳嗽臨床辨治經(jīng)驗(yàn) [J].光明中醫(yī),2008,23(10):585-586.

[4]鄒 萍.養(yǎng)陰清熱活血化瘀治療喉源性咳嗽 46例[J].陜西中醫(yī),2003,24(4):303-304.