黃航宇 四川省宜賓市第二中醫(yī)院兒科 (宜賓 644000)

體質(zhì)是在人的生命活動中,經(jīng)過先天的遺傳和后天各方面因素的作用下獲得的、相對穩(wěn)定的、在生理結構、代謝上等生理功能方面的特質(zhì)[1]。中醫(yī)兒科學的體質(zhì)理論是中醫(yī)體質(zhì)學說的十分重要部分,筆者近三十年長期從事小兒疾病的診斷、治療、調(diào)護、防病等工作,積累了大量的經(jīng)驗,就此,談談自己的認識。

1 《內(nèi)經(jīng)》對體質(zhì)的認識 人類體質(zhì)問題是一直以來中醫(yī)、西醫(yī)都很重視的問題。遠在古希臘波克拉底就提出過人體由血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁四種液體組成,由于所組成的比例不同,而人就有不同的體質(zhì)。而我國早在二千多年前的《內(nèi)經(jīng)》中就有對體質(zhì)的論述,對人體體質(zhì)類型作了很多種分類。如《靈樞?陰陽二十五人》篇是運用陰陽五行學說結合人體的體形、稟性、膚色、對自然界的適應能力等把人體體質(zhì)分為木形、火形、土形、金形、水形。五形中又細分五類,故共有二十五種體質(zhì)類型。又如《靈樞?陰陽通天》篇把人分為太陰之人,少陰之人,太陽之人,少陽之人,陰陽平和之人五種類型[2]。太陰之人多陰而無陽,治以不之疾瀉,不能移之;少陰之人多陰少陽,治療注意必審調(diào)之,其血易脫,其氣易敗也;太陽之人多陽少陰,少陽之人多陽少陰,陰陽平和之人,陰陽氣和,治療則謹診陰陽,視其邪正,審有余不足,盛則瀉之,虛則補之,不虛不實以經(jīng)取之。如《靈樞?壽夭剛?cè)帷分赋?“形有緩急,氣有盛衰,骨有大小,肉有堅脆,皮有厚薄?！薄八粤⑿味舛晧圬舱弑孛骱醮?立形定氣而后以臨病人決死生。”《內(nèi)經(jīng)》中對體質(zhì)問題的闡述,值得我們借鑒與參考。

2 小兒體質(zhì)的特點 2.1 “五臟有余不足”學說 萬全從臨床出發(fā),通過五臟氣血陰陽相結合,總結出了小兒生理和病理常具有“肝常有余”“脾常不足”,“心常有余”,“肺常不足”,“腎常虛”的特點。 上述特點中,尤其重視“肝常有余”、“脾常不足”。在《幼科發(fā)揮?五臟虛實補瀉之法》中說:“肝常有余,脾常不足,此都是本臟之氣也,蓋肝及少陽之氣,兒之初生,如木方萌,乃少陽生長之氣,以漸而壯,故有余也。腸胃脆薄,谷氣不充,此脾所以不足也”。指出“肝常有余”“脾常不足”是小兒生長發(fā)育期最基本的生理病理特點。而喻嘉言《寓意章》所云:“蓋小兒初生以及童幼,肌肉、筋骨、臟腑、血脈俱未充長,陽常有余,陰則不足”。后天水谷精微難以充養(yǎng)先天腎陰腎陽,心腎難交,故表現(xiàn)為心火常旺,“心常有余”,“腎常虛”。

2.2 稚陰稚陽學說 清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨?解兒難》一文中,創(chuàng)立了“稚陰稚陽”學說。指出小兒 “稚陽未充,稚陰未長也?！彼未X乙《小兒藥證直訣》也說“血氣未充……胃腸脆薄,神情弱”等,指出小兒時期的機體與生理功能均未達到成熟完善。小兒時期的生長發(fā)育過程是陰長而陽充的過程?！澳凶印?可以有子,三八二十四歲真牙生而精足,筋骨堅強,可以任事,蓋陰長而陽亦充也。女子……十四而天癸至,三七二十一歲而真牙生,陰始足,陰足而陽充矣”。這里的“陰”,一般指體內(nèi)的精血、津液等物質(zhì),“陽”指體內(nèi)臟腑的各種生理功能活動。故“稚陰稚陽”的觀點更充分說明了小兒無論在物質(zhì)基礎及生理功能上,都是幼稚和不完善的,這是小兒的生理特點之一。

2.3 “純陽學說” 《顱囟經(jīng)》首先提出了“凡三歲以下,呼為純陽,元氣未散”。是說小兒所稟之腎中元陰元陽,尚未損傷,生氣特別旺盛,因此生長發(fā)育極為迅速。吳鞠通《溫病條辨?解兒難》說:“古稱小兒純陽,此丹灶家言,謂其未曾破身耳,非盛陽之謂也?！比~天士《幼科要略》說:“襁褓小兒,體屬純陽,所患熱病最多?！薄缎核幾C直訣》說:“小兒純陽,無須益火”?！凹冴枴崩碚摳爬榘l(fā)育尚未完全成熟,生長機能旺盛,陽氣相對旺盛而陰氣較為衰弱,小兒疾病多表現(xiàn)為陽熱之證。

3 小兒體質(zhì)的形成及影響因素 3.1 先天稟賦的影響 胎兒期的營養(yǎng)要求及生長發(fā)育,完全依靠母親身體的營養(yǎng)供給,胎兒與母親一脈相承、息息相關,母親的健康、營養(yǎng)衛(wèi)精神狀態(tài)等都直接影響胎兒的發(fā)育。如《格致余論》中說:“兒之在腹與母同體,得熱則熱,得寒俱寒,病則俱病,安則俱安?！薄毒霸廊珪?小兒則》斷言:“母多火者,子必有火病;母多寒者,子必有寒病;母之脾腎不足者,子亦如之。”故母親的身體寒熱虛實,身體強健與否將直接影響到小兒的體質(zhì),從而使小兒體質(zhì)偏寒偏熱,偏虛偏實或稟其特異體質(zhì)的不同。如《諸病源候論?漆瘡候》對漆過敏有如下論述:“漆有毒,人有稟性畏漆,但見漆便中其毒……也有性自耐者,終日澆煮,競不為害也?！?/p>

3.2 喂養(yǎng)及起居 小兒純陽之體,發(fā)育迅速,生機勃勃又由于臟腑嬌嫩,形氣未充,從體格、智力及臟腑功能上都向不斷完善、成熟方面發(fā)展,但小兒自身調(diào)節(jié)功能較差,若飲食多少不勻易改食積,脾胃受損。如《素問?痹論篇》說:“飲食自倍,腸胃乃傷”。脾胃損傷、運化無權、生化乏源、氣血不足導致小兒貧血、厭食、疳疾等疾病?，F(xiàn)在小兒絕大多數(shù)都是獨生子女,視小兒為家中的掌上明珠,物質(zhì)條件優(yōu)裕,從而溺愛小兒,洋快餐及膏脂厚味食物易致小兒中焦積滯,化生濕熱,飲料,冰鎮(zhèn)更易傷及小兒中陽。小兒生性好動,衣被過暖,汗多耗氣傷陰,致衛(wèi)外力弱,易致外感疾病產(chǎn)生和咳嗽,喘證出現(xiàn)?！端貑?生氣通天論篇》“高粱之變,足生大疔”,《素問?奇病論篇》“有病口甘者……名曰脾癉,……此肥美之所生也?！?/p>

3.3 地域環(huán)境 生長在不同地域的人,因為環(huán)境因素的不同而逐漸對體質(zhì)有著不同的影響。如徐洄溪《醫(yī)學源流論》說:“人稟天地之氣以生,故其氣體隨地不同,西北之人氣深而厚,……東南之人,氣浮而薄?！薄秴问洗呵?盡數(shù)》說:“軟水所多禿與瘦人,甘水所多好與美人,辛水所多疽與痤人”。這些都說明在不同的生活環(huán)境下,受其氣候、水質(zhì)等生活條件的影響而形成了人的不同體質(zhì),導致容易患同類的疾病,如我國南方多濕熱,北方多寒多燥等。

3.4 疾病與治療因素 疾病與治療情況也可以改變小兒的體質(zhì)。如小兒患大病之后,如患肺炎、猩紅熱、急性胃腸炎(中重度脫水)可使患兒體質(zhì)從強壯平和變?yōu)槠⒛I陽虛或氣陰兩虛體質(zhì);多用抗生素類藥物可影響小兒的造血機能、菌群失調(diào),脾胃損傷,濕熱內(nèi)生,抵抗力低下;腎上腺激素用后可致小兒陰傷內(nèi)熱,中藥過于寒涼則傷及中陽而寒從內(nèi)生;過于溫燥又傷及小兒陰津致陰虛之證顯現(xiàn)。如《溫病條辨?解兒難》曰:“其用藥也,稍呆則滯,稍重則傷,稍不對癥則莫知他鄉(xiāng)?！闭蛐菏侵申幹申栔w,醫(yī)藥因素容易傷其正氣,從而陰陽失衡,影響小兒體質(zhì)。

4 小兒體質(zhì)類型 小兒體質(zhì)類型的劃分種類較多,近年來,有根據(jù)陰陽氣血盛衰劃分的,有根據(jù)五臟稟賦劃分的,有特殊方法劃分的。筆者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗,從陰陽氣血的盛衰結合五臟稟賦劃分小兒的體質(zhì)類型更加利于臨床觀察及治療。

4.1 均衡型體質(zhì) 小兒先天稟賦充足,后天喂養(yǎng)調(diào)護得當,較少生病。五臟之氣充沛,陰陽氣血相對平衡,小兒發(fā)育良好。表現(xiàn):小兒發(fā)育生長正常,面色紅潤,氣息均勻,語聲宏亮有力,反應敏捷。眼睛明亮有神,睡眠佳,飲食二便均好,舌質(zhì)淡紅,苔薄白潤澤。較少生病,偶有傷風感冒、傷食容易治愈。

4.2 陰虛型 此類患兒多見于早產(chǎn)或久瀉或喂養(yǎng)不當,發(fā)育不良,或病后傷及氣陰。①脾肺陰虛型形體消瘦,生長發(fā)育及一般情況稍差,面紅、唇紅干、語聲宏亮,睡眠不實,易驚醒,偏吃香辣燥味,口臭汗多、大便結、性情急躁,舌質(zhì)紅苔薄而面干,脈細數(shù)。易患口瘡、咳嗽、厭食、便秘、皮膚瘡疹等。②肺腎陰虛型形體瘦小,發(fā)育較差,皮膚干燥,易驚惕,尿頻,盜汗,發(fā)干枯,便秘,神差,汗多,易發(fā)口瘡,舌質(zhì)瘦小,少苔脈細數(shù)少力。多患盜汗、口瘡、遺尿、鼻衄、咳嗽等。

4.3 陽虛型 此類患兒先天稟賦不足或喂養(yǎng)調(diào)護不當,或久病不愈,或治療失當導致身體陽氣虛損。①脾陽虛型體重較輕,生長發(fā)育較遲緩,面色白,形體虛胖,反應不很敏捷,懶動,動則汗多,納少,厭油膩,大便時干時溏,語聲低怯,舌質(zhì)淡紅,舌體偏大或有齒齦、苔薄、脈細少力。多患消化系統(tǒng)方面的疾病,如嘔吐、泄瀉、腹痛、積滯、浮腫、容易感冒。②脾腎陽虛型形體瘦小,發(fā)育差,語聲低微遲緩,智力較差,或方顱、雞胸、神疲倦怠,面青白唇淡紅,畏冷,便溏或便秘,遺尿,腹脹,舌淡紅,舌體胖有齒齦,脈遲細。多患遺尿、五遲五軟、喘證、五更瀉、浮腫等疾病。

4.4 濕熱型 在母體中感受胎熱或在喂養(yǎng)過程中油膩厚味食入太多,脾胃受損,水液精微不能化生氣血反聚為濕,體質(zhì)偏于熱性,故濕熱內(nèi)生。見發(fā)育良好,形體偏胖或正常,面色紅潤或偏黃,精神好或稍差,唇紅,口臭汗多,汗出粘手,大便不爽,夢囈不實,飲食稍差,常腹脹。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。多患濕疹、痢疾、腹痛、咳嗽、消化不良。

4.5 特異質(zhì) 此類患兒體質(zhì)特殊,容易對一些特殊的物質(zhì)或?qū)夂虍a(chǎn)生非同一般的反應,如突然出現(xiàn)噴嚏,胸悶、劇烈咳嗽、喘促不安、氣緊、突然皮膚出現(xiàn)風疹團塊。其發(fā)病迅速,緩解容易或較困難。這類患兒平時身體健康,發(fā)育良好,智力正常,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈和緩有力。

5 小兒體質(zhì)類型的意義 5.1 辨體、辨證、辨病、治病求本 小兒臟腑嬌嫩,體質(zhì)較弱,患病后若治療不當易造成易虛易實的情況轉(zhuǎn)變,甚至造成生命危險。所以,尤其兒科的診治疾病要快要準。如《內(nèi)經(jīng)》對此有深刻的論述。如張景岳說:“當識因人因證之辨。蓋人者,本也,證者,標也。證隨人見,成敗所由。故當以人為先,因證次之。若形氣本實,則始終皆可治標;若形質(zhì)原虛,則開便當治本。”在患病過程中,體質(zhì)、疾病,證候三者從不同的角度、不同的層面反映了疾病的本質(zhì),規(guī)律及特征。辨證是將疾病的某一階段的病理特點與規(guī)律作為研究的主體,是考慮臟腑氣血陰陽盛衰的現(xiàn)狀與本次疾病的關聯(lián),辨病是對某一疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律總的認識;辨體是診察人的形體、稟賦、心理及地域等對人的影響,亦即人對這些因素的反應[3]。病與證的發(fā)生都以體質(zhì)為背景,由于“體質(zhì)”、“疾病”、“證候”對個體所患疾病本質(zhì)的反映各有側(cè)重,所以強調(diào)“辨體”、“辨病”、“辨證”相結合,有利于對病癥本質(zhì)的全面認識。

5.2 同病異治、異病同治與小兒體質(zhì)密切相關在臨床中可以經(jīng)常出現(xiàn)一些性質(zhì)不同的疾病,由于小兒體質(zhì)相同而表現(xiàn)出相同的證。而也可以出現(xiàn)同一種疾病在不同體質(zhì)的小兒身上表現(xiàn)出不同的證。這就是異病同治,同病異治基礎。如幼兒急疹與風熱感冒,因為都是陰虛體質(zhì)的小兒所以都表現(xiàn)為:流涕、少咳、咽痛、午后發(fā)熱加重、便干、舌質(zhì)紅少苔、脈細數(shù)等陰虛風熱上擾等癥狀,治療上都應以養(yǎng)陰清熱、疏風透邪為治則。所以,體質(zhì)與證是密不可分的。體質(zhì)是產(chǎn)生證的重要物質(zhì)基礎,因此,“異病同治、同病異治”在很大程度上是以中醫(yī)特有的體質(zhì)學說為依據(jù)的。

5.3 體質(zhì)與用藥的關系 小兒是稚陰稚陽之體,用藥原則總的是應該清輕靈動,不能伐生升之氣。小兒體質(zhì)有陰陽寒熱虛實的不同,用藥上更應注意其體質(zhì)與病邪的關系,如陽虛體質(zhì)宜溫補忌苦寒,陰虛體質(zhì)宜甘寒忌辛燥,濕熱體質(zhì)宜芳香化濕、苦辛泄熱,忌剛燥溫烈或滋膩之品,一些特稟體質(zhì)的人不能用蟲類藥等特殊藥品。體質(zhì)的強弱與藥量的大小十分有關,體質(zhì)強壯、陽氣充足的人用藥量重,體質(zhì)嬌弱陽氣不足的人,用藥量較小。如《靈樞?論痛》曰:“胃厚色黑,大骨及肥者皆勝毒?！?/p>

5.4 體質(zhì)與治未病的關系 小兒體質(zhì)有著共性的一面,更有其個體的特殊性的一面?！爸挝床　本褪前ㄎ床∠确篮图炔》雷?通過平時對小兒體質(zhì)特點及其易感疾病的認識,可以在平時發(fā)現(xiàn)小兒一些異常的表現(xiàn),用藥物祛病調(diào)體補偏救弊,或采取相應的措施和手段進行干預,如體育鍛煉、膳食調(diào)理、精神調(diào)攝等,使陰陽平和、氣血充沛。如陰虛小兒,飲食中多吃平和滋養(yǎng)的食物如酒米、荸薺、梨、忌辛辣等。陽虛體質(zhì)的小兒宜多吃溫性食物如羊牛肉,忌生冷硬物,濕熱類體質(zhì)的小兒飲食宜清淡營養(yǎng),忌油膩肥甘及堿性食物。使小兒體質(zhì)始終調(diào)整到一種平和自然的狀態(tài),即“真氣內(nèi)存,邪不可干”。

若已發(fā)生疾病,要注意患兒的體質(zhì)狀況及病邪的深淺,臨證中將辨證與辨體質(zhì)相結合,以此作為辨證用藥的重要依據(jù),根據(jù)體質(zhì)的偏頗屬性,預測疾病的發(fā)展、傳變及歸轉(zhuǎn)況,及時的調(diào)整治療方案,更好地做到“既病防變”。

總之,體質(zhì)學說理論及小兒體質(zhì)的類型,對觀察小兒體質(zhì)特點的共性和個性,更進一步了解其易感疾病的類型及疾病的變化發(fā)展,在辨證施治及辨體預防方面都有很重要的意義。

[1] 劉 含.第二十三屆中醫(yī)兒科學術研討會暨兒科名中醫(yī)講習班論文匯編.2006:146.

[2] 王 琦.中醫(yī)體質(zhì)學說[M].南京:江蘇科技出版社,1982:13.

[3] 王 琦,李帥英.中韓醫(yī)學對體質(zhì)問題的研究比較(上)[J].浙江中醫(yī)雜志,2008(6):312.