本院自1995年3月～2006年4月手術治療踝關節(jié)骨折96例，療效良好，報告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例，男72例，女24例，年齡最大76歲，最小20歲，平均36.5歲；左側49例，右側47例；致傷原因：壓砸傷40例，車禍撞跌傷29例；骨折類型：按AO分型，A型9例，B型55例，C型32例,其中下脛腓聯(lián)合損傷43例。受傷距手術時間最長1個月，最短2小時。

1.2 手術適應癥 閉合復位失敗的A型和B型骨折；C型骨折；開放性骨折脫位。

1.3 手術方法 手術在連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下進行。首先固定外踝及腓骨干，取腓骨前外側弧形切口，絕大多數(shù)用1/3鋼板,重建鋼板或解剖鋼板，僅3例用克氏針固定。固定時將內(nèi)固定物預彎，以便恢復外踝10度～15度外翻角，糾正旋轉畸形，恢復腓骨長度。對下脛腓聯(lián)合分離的病人，外踝復位固定探查如果仍存在不穩(wěn)，以1～2枚螺絲釘在踝上2～3cm處貫穿固定并在踝關節(jié)最大背伸位擰緊。螺釘應穿過三層皮質，平行于關節(jié)面。后踝骨折，骨折塊累及關節(jié)面1/4以上時，采用后踝與內(nèi)踝弧形切口，復位后以松質骨螺釘固定。三踝骨折固定順序：外踝、后踝、內(nèi)踝。小的內(nèi)踝撕脫骨折用1枚松釘、空心釘或張力帶鋼絲固定，三角韌帶損傷應修補縫合，術后無需外固定，早期活動傷肢。

2 結果

本組病人全部獲隨訪，隨診期限4個月～5年，平均2.2年。骨折全部愈合，參考齊氏提出的評定標準[1]，優(yōu)良86例，可7例，差3例，優(yōu)良率89.6%。

3 討論

距骨關節(jié)面在單位面積內(nèi)承受的壓力是人體最大的，當它出現(xiàn)不穩(wěn)或輕微傾斜時，就會顯著增加其承受的壓力，最終導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎。為完全適合距骨形態(tài)，將踝穴精確重建是必要的，而踝穴的完整依賴于腓骨的長度以及在腓骨切跡的精確位置；下脛腓聯(lián)合的完整。

3.1 外踝和腓骨的復位和固定是踝關節(jié)穩(wěn)定的關鍵。榮國威強調(diào)在治療踝關節(jié)骨折時必須恢復腓骨長度以及10度～15度的外翻角[2]。外踝復位不良，外翻角的改變、旋轉移位、腓骨上移均會導致踝穴增寬、距骨失穩(wěn)或踝穴狹窄，影響關節(jié)功能。本組1例差者系內(nèi)、外踝骨折，在進行外踝克氏針固定時，內(nèi)固定物未預彎，結果外踝復位不良，外側存在1.5mm的間隙，外翻角消失，踝穴狹窄，傷后一年就出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。另有1例差者系外踝粉碎性骨折有骨缺損，未行植骨，僅用一枚克氏針內(nèi)固定，結果腓骨短縮1cm，外踝上移，距骨外移2mm，失去穩(wěn)定性，傷后1.5年出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。對于陳舊性骨折，手術時常常會出現(xiàn)腓骨復位困難或骨折已畸形愈合，遇此情況，千萬不可為復位方便去除斷端骨質，這樣會造成腓骨上移、踝穴增寬。而應仔細尋找原因，清除下脛腓聯(lián)合處的軟組織、疤痕、增生的骨質，有助于腓骨復位。對于腓骨已畸形愈合、外踝上移、踝穴加寬的病例，應打斷腓骨重新固定，恢復踝關節(jié)解剖關系。

外踝不僅構成踝穴外側壁，同時它還是負重結構，研究發(fā)現(xiàn)，步態(tài)姿勢20%的向上力量是由外踝吸收的，因此這個結構需要堅強內(nèi)固定。筆者認為，僅以單根克氏針固定外踝及腓骨骨折是不恰當?shù)模绕涫菑碗s、粉碎性以及伴有下脛腓分離的骨折。因為單純克氏針不易維持腓骨長度及旋轉移位，很難達到堅強固定。內(nèi)固定完成后，也很難進行下脛腓聯(lián)合的固定。

3.2 下脛腓聯(lián)合損傷的診斷與治療 判斷有無下脛腓關節(jié)的分離，多根據(jù)X線片來決定，正常踝關節(jié)正位片脛骨前結節(jié)與腓骨重疊8mm，如果重疊減少及脛腓下關節(jié)間隙大于3mm，應考慮脛腓下關節(jié)分離[3]。但不是所有的下脛腓關節(jié)分離在原始的X線片中都能顯現(xiàn)。由于損傷后足部畸形恢復到正常位置或經(jīng)急救處理，原始X線正位片可能并不顯示下脛腓分離，踝關節(jié)內(nèi)側間隙也未顯示增寬，很容易忽視下脛腓分離的診斷。筆者采用應力攝片的方法，除外隱性下脛腓分離（本組5例原始片未顯示下脛腓分離），采用外展外旋應力下拍踝關節(jié)正位片，證實了下脛腓分離。

踝關節(jié)的穩(wěn)定有賴于下脛腓的精確復位與固定，下脛腓分離可以引起距骨外移、失穩(wěn)。Ramsey等指出，距骨外移1mm，脛距接觸面減少42%。Riede等證實：距骨外移2mm，脛距接觸面積減少60%。由于接觸面積減少而局部壓力增加和關節(jié)不穩(wěn)，必然引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

下脛腓聯(lián)合損傷治療的重要性已經(jīng)被廣泛接受，而對于下脛腓關節(jié)分離復位后是否固定還存在分歧。有的學者主張常規(guī)固定；有的學者認為內(nèi)外踝準確復位牢固固定后，下脛腓可以不固定；有的學者則認為下脛腓內(nèi)固定后是違反生理功能的，它可導致螺釘折斷，可產(chǎn)生釘周溶骨破壞，引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

王氏認為，下脛腓是一個微動關節(jié)，足背伸時腓骨后移1cm，上移0.5～1cm并外旋。為使斷裂的韌帶得到合理修復，應短期固定下脛腓聯(lián)合，有利于踝關節(jié)早期活動，以防日后負重行走時引起下脛腓間隙增寬，踝關節(jié)不穩(wěn)造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎。本組手術內(nèi)固定下脛腓47例，優(yōu)良40例，可5例，差2例，其中5例手術后3個月取出固定螺釘，其余均在骨折愈合后與其他固定材料一同取出，而該釘在取出時已松動退出，彎曲，2例釘周圍有釘痕表現(xiàn)，1例折斷，2例取釘后踝關節(jié)背伸功能改善10度～20度。筆者認為，下脛腓所用內(nèi)固定材料應在3個月內(nèi)取出，以使斷裂的韌帶修復的同時，又不影響踝關節(jié)功能鍛煉。